王素霞

(河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院,463000)

硬膜外麻醉是基層醫(yī)院采用最多的麻醉方法。以其操作簡便、經(jīng)濟(jì)實用,又能滿足手術(shù)所需的良好的肌松和鎮(zhèn)痛而為大家普遍接受。因為有些病例術(shù)中完全無痛,麻醉醫(yī)生常常不用輔助藥物,病人在整個手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài),由此對病人的心理及情緒產(chǎn)生了一些影響。我院在2004年3月～2005年3月共施行了2400多例硬膜外阻滯,我們選擇其中360例患者進(jìn)行術(shù)后心理調(diào)查比較,發(fā)現(xiàn)部分清醒的患者存在不同程度的情緒與心理障礙,現(xiàn)報道如下。

一般資料

本組病例年齡18～72歲,ASAⅠ～Ⅱ級,均為下腹、脊柱、下肢、會陰部手術(shù),隨機分為兩組。

Ⅰ組:180例,硬膜外阻滯完善,病人安靜合作,有語言表達(dá)能力,手術(shù)時間長于1h,術(shù)中未用鎮(zhèn)靜催眠藥,病人保持清醒狀態(tài)。Ⅱ組:180例,硬膜外阻滯完善,術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜催眠藥,病人處于睡眠狀態(tài)。

兩組均于術(shù)前30min肌注魯米那0.1g,阿托品0.5g。

方法

病人入室后常規(guī)行硬膜外穿刺,Ⅰ組麻醉完善后,術(shù)中不用任何鎮(zhèn)靜催眠藥,使病人保持清醒狀態(tài);Ⅱ組麻醉完善后,手術(shù)開始前予以咪唑安定5mg,芬太尼0.05g,使病人術(shù)中處于睡眠狀態(tài)。術(shù)后第2天訪視病人,采集如下資料:①手術(shù)過程中您希望處于清醒還是睡眠狀態(tài)?②手術(shù)過程中您是否感到緊張或恐懼?是什么原因讓你緊張或恐懼?③如果再次手術(shù)您是否還愿意采用同樣的麻醉方法?④如果您事先知道手術(shù)的經(jīng)過如此,您會選擇怎樣的麻醉狀態(tài)?⑤分別采用Zuang抑郁自評表(SDS)及Walanabt改良視覺模擬尺恐懼程度評估,評估患者術(shù)前及術(shù)后的抑郁及恐懼程度。

結(jié)果

360例患者中的244例(68%)希望在無知曉的入睡狀態(tài)下接受手術(shù)。133例(37%)訴說術(shù)中緊張和恐懼,其中79%的患者感到不明原因的緊張和恐懼,21%患者擔(dān)心手術(shù)達(dá)不到預(yù)期的效果,或麻醉消失出現(xiàn)疼痛,或術(shù)中出現(xiàn)意外。有13%的患者表示如再次手術(shù)堅決拒絕同樣的麻醉方法,手術(shù)時間越長,術(shù)中緊張及恐懼心理越增加,希望術(shù)中睡眠的要求比例也增高。

兩組病人手術(shù)前夜的SDS、恐懼程度無顯著性差異,術(shù)后第二天Ⅰ組病人的SDS、恐懼程度與手術(shù)前夜相比有明顯的差異(P＜0.05)。見表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ組病人手術(shù)前夜與手術(shù)后第2天的SDS、恐懼程度比較

討論

硬膜外麻醉不僅價格低廉,操作簡便,而且可以明顯降低應(yīng)激反應(yīng),改善高?；颊咝g(shù)后的肺功能和預(yù)后,但不能消除患者的緊張、焦慮,術(shù)中知曉及術(shù)后的不良記憶。麻醉醫(yī)生術(shù)中最為關(guān)注的是鎮(zhèn)痛與肌松,常常忽略病人的心理活動。

本調(diào)查顯示,在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)的患者,大部分存在明顯的心理活動,其出現(xiàn)的原因首先是麻醉與手術(shù)對患者直接產(chǎn)生的“應(yīng)激狀態(tài)”。表現(xiàn)為血液兒茶酚胺等激素水平升高 ,且隨手術(shù)時間的延長而加劇。其次,手術(shù)中患者的心理活動,如恐懼、緊張等也是一種嚴(yán)重的應(yīng)激源,這與陌生的手術(shù)室環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的語言、器械的碰撞聲以及對麻醉和手術(shù)的認(rèn)知較少,對手術(shù)療效轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識不夠確切有密切關(guān)系,從而引起患者心理失衡。過度的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生某些病理改變。

硬膜外麻醉在施行腹部手術(shù),為對抗內(nèi)臟牽拉反應(yīng),一般常需復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,使患者處于睡眠狀態(tài),機體內(nèi)環(huán)境雖有改變,但無心理應(yīng)激。咪唑安定因具有較強的鎮(zhèn)靜作用、消除半衰期短、順行性遺忘等作用,已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)的患者,大部分存在明顯的心理與情緒變化,有些患者甚至較為嚴(yán)重。積極的心理維護(hù),包括術(shù)中釋疑性的解答和親切的安慰性交談,結(jié)合鎮(zhèn)靜藥物的恰當(dāng)應(yīng)用,是避免心理創(chuàng)傷而影響術(shù)后康復(fù)的有效措施,麻醉醫(yī)生應(yīng)把它放到與術(shù)中鎮(zhèn)痛同等重要的位置上。