黃印紅 孫紅梅

(1.山東省章丘市相公莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院,250203 2.山東省章丘市機(jī)關(guān)醫(yī)院)

有機(jī)磷殺蟲藥中毒是基層醫(yī)院的常見病,發(fā)病急,病情重,一旦搶救不及時(shí),直接危及病人生命,現(xiàn)將搶救體會(huì)總結(jié)如下。

一般資料

2003年11月～2008年11月,我們共搶救有機(jī)磷殺蟲藥中毒者65例,均為門診急診病人,其中男28例,女37例;年齡50±20歲;口服中毒者 60例,皮膚吸收中毒者5例;敵敵畏中毒者26例,樂(lè)果(氧化樂(lè)果)中毒者14例,1605中毒8例,久效磷中毒者9例,馬拉硫磷中毒者8例;搶救成功者60例,死亡3例,轉(zhuǎn)院2例。

有機(jī)磷殺蟲藥中毒的臨床表現(xiàn):輕度中毒表現(xiàn)為頭暈、有汗、流涎、胸悶 、氣短、腹痛、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、皮膚有汗、雙肺呼吸音粗,CUE 50%～70%。中度中毒表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、頭暈、頭痛、呼吸困難、腹痛、惡心嘔吐、大汗、流涎、大小便失禁、皮膚大汗、肌顫、血壓增高、雙瞳孔縮小、雙肺可聞及干性或濕性啰音、心率增快、心律失常、CUE 30%～50%。重度中毒表現(xiàn)為昏迷、抽搐、呼吸困難、大汗、大小便失禁、皮膚濕冷、肌顫、雙瞳孔極小、頸抗、雙肺布滿濕啰音、呼吸衰竭、心率初快后慢、CUE 30%以下。

搶救方法

1.迅速?gòu)氐字貜?fù)洗胃。徹底洗胃是搶救成功的關(guān)鍵,病人入院時(shí)神志清楚,生命體征穩(wěn)定,配合治療者,應(yīng)先機(jī)械催吐,將胃內(nèi)農(nóng)藥排出,對(duì)中、重度病人,以插胃管洗胃為好。我院采用天津同業(yè)生產(chǎn)的SC-Ⅱ型自動(dòng)洗胃機(jī),每次進(jìn)胃的液量為400～450ml,洗胃液過(guò)少則減低洗胃效果,過(guò)多則易造成胃擴(kuò)張,促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。洗胃液用溫清水(20℃～30℃)或2‰碳酸氫鈉溶液(敵百蟲忌用)、1/10000～1/5000的高錳酸鉀溶液(對(duì)硫磷、馬拉硫磷忌用),反復(fù)洗胃,至洗清無(wú)味為止。在洗胃結(jié)束前,點(diǎn)動(dòng)操作2～3次液量平衡鍵,清除胃內(nèi)殘留液體,有些有機(jī)磷殺蟲劑存在胃腸-血-胃腸循環(huán),均留置胃管,牢固固定,4～6h后重新洗胃1次。

2.導(dǎo)瀉。我們以前使用硫酸鎂、20%甘露醇導(dǎo)瀉,效果均不理想,目前采用中藥大黃 30g研碎,沸水100ml浸泡30min濾液灌胃導(dǎo)瀉,60例病人中50例于6h后排便1次。

3.徹底清洗皮膚。脫去污染的衣服,用肥皂水對(duì)身體、皮膚、頭發(fā)、指甲全面清洗 ,女病人長(zhǎng)發(fā)者,要連洗2～3日,每日1次。

4.抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用?？鼓憠A藥阿托品能與乙酰膽堿爭(zhēng)奪受體,起到阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用,對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制劑有效,但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。臨床中我們總結(jié)阿托品用藥原則是:在伍用復(fù)能劑的基礎(chǔ)上盡早、快速、足量應(yīng)用,盡快達(dá)到阿托品化。阿托品靜推1～4min起效,5min達(dá)高峰,10min后觀察病人面部、皮膚、神志、瞳孔的變化,決定下一步阿托品的用量,直到達(dá)到阿托品化,大致用量見表1。

表1 阿托品用于有機(jī)磷殺蟲藥中毒的用量

5.膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用。膽堿酯酶復(fù)能劑能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性,對(duì)解除煙堿樣毒性作用較為明顯。我院搶救65例患者,均用解磷定。洗胃的同時(shí),首次給予0.5～1.0g溶于0.9%生理鹽水40ml中20min緩慢靜注,再根據(jù)中毒量,輕度 1g,中、重度2g,溶于0.9%生理鹽水250ml中靜滴,1日2次,3日后改為1日1次,5日后停用。長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用解磷定易致中毒,表現(xiàn)為惡心嘔吐、血壓升高、呼吸抑制、癲癇樣發(fā)作等。一旦出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)立即停藥,大量輸液促進(jìn)藥物排泄、吸氧、應(yīng)用呼吸興奮劑。

6.維持水電解質(zhì)酸堿平衡,防止感染,預(yù)防腦水腫。由于農(nóng)藥及洗胃對(duì)胃黏膜的損傷,初始病人食欲差,進(jìn)食少,故以靜脈補(bǔ)液為主,心功能正常者,補(bǔ)液量24h 2500～3500ml,心功能不全者約 2500ml左右,宜先鹽后糖,先快后慢,先膠體后晶體。注意補(bǔ)鉀,并給予氨基酸或脂肪乳或白蛋白加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,防治肺部、泌尿系、腸道感染,可應(yīng)用半合成青霉素及第二、三代頭孢菌素類。導(dǎo)尿者均應(yīng)每日膀胱沖洗,我們一般應(yīng)用0.2%甲硝唑膀胱沖洗并盡早拔出導(dǎo)管。防治腦水腫。腦水腫者應(yīng)用甘露醇及速尿,老年患者宜甘露醇減半與速尿聯(lián)用,效果更好。

7.飲食。有機(jī)磷殺蟲藥中毒經(jīng)過(guò)有效地抗毒治療,病人清醒、癥狀緩解后,觀察數(shù)小時(shí),病人有食欲即可進(jìn)食。此時(shí)進(jìn)食,不但起到營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)鉀的作用,更重要的是食物在胃腸的充分蠕動(dòng)、消化過(guò)程中可將胃腸道中未被吸收的農(nóng)藥混在食物中,隨食物殘?jiān)懦鲶w外。進(jìn)食原則:先進(jìn)流質(zhì),繼而半流,完全康復(fù)才可進(jìn)普食。先進(jìn)清淡的碳水化合物為主的食物,再給高蛋白及適量脂肪食物。

總之,搶救有機(jī)磷殺蟲藥中毒成功的關(guān)鍵是:徹底洗胃,終止毒物吸收,伍用膽堿酯酶復(fù)能劑的基礎(chǔ)上阿托品應(yīng)早期、適量、快速應(yīng)用,并迅速達(dá)到阿托品化,維持阿托品化。并注意觀察中間型綜合征,多發(fā)生在重度有機(jī)磷中毒后24～96h,以樂(lè)果、氧化樂(lè)果、敵敵畏多見,癥狀為突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢肌近端肌無(wú)力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力,我們治療中注意觀察病人皺眉、睜眼、聳肩及四肢活動(dòng)是否有力及頸部有無(wú)緊縮感,呼吸困難。若出現(xiàn)上述癥狀,及時(shí)轉(zhuǎn)院。65例中2例轉(zhuǎn)院病人均因此癥轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院應(yīng)用人工機(jī)械通氣而獲救。有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭,因此應(yīng)加強(qiáng)綜合治療,嚴(yán)密觀察病情變化,積極防治并發(fā)癥。