宋 默，董 擂，姜 偉，楊 斌，王洪江

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 普外二科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男性，69歲。因停止排便排氣，伴腹脹、惡心嘔吐3 d，以“腸梗阻”于2009年8月10日收入大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科。查體：腹平坦，可見腸型，腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進，可聞及氣過水音。既往患者6個月前因反復胸悶、氣短在北京腫瘤醫(yī)院行穿刺活檢，確診為肺大細胞未分化癌。入院后胸部CT提示右側(cè)第二肋骨內(nèi)可見點狀高密度影，右側(cè)第7、8肋及T12椎體內(nèi)可見骨質(zhì)破壞，提示右側(cè)肋骨及T12轉(zhuǎn)移。全腹CT提示肝內(nèi)見多個大小不一的類圓形低密度灶，邊界模糊；小腸內(nèi)彌漫性擴張、積液、積氣，盆腔內(nèi)見腸套疊征象，可見“靶征”。腹部立位片示：腹腔腸管明顯積氣擴張，并見數(shù)個氣液平面，提示小腸梗阻。入院診斷為右肺癌，胸椎及肋骨多發(fā)性轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，低位小腸完全梗阻。急診連硬麻醉下行剖腹探查，見小腸梗阻部位距回盲部約40 cm，為小腸-小腸型套疊。小腸內(nèi)可見2.5 cm×2.5 cm腫瘤，腔內(nèi)生長，未侵透腸壁；距十二指腸空腸曲40 cm處可見空腸壁結(jié)節(jié)，約1.5 cm×1.5 cm，外生性生長，侵及腸壁，行空腸部分切除約3.0 cm，回腸部分切除約20 cm，端端吻合術。術后病理示小腸未分化癌，免疫組化：CK(+)，TTF-1(-)，CK7(+)，CK20(-)，考慮為肺癌轉(zhuǎn)移，腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術后診斷為肺癌，合并肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，小腸轉(zhuǎn)移致小腸低位梗阻，小腸-小腸型腸套疊。術后患者恢復順利，于第18天出院，術后2個月死于惡液質(zhì)。

2 討 論

肺癌所致的轉(zhuǎn)移性小腸癌臨床十分罕見。Yasunaga等[1]回顧了1991年前的文獻，僅有53例報道，國內(nèi)僅為個例報告。肺大細胞癌甚為少見，約半數(shù)起源于大支氣管，其轉(zhuǎn)移途徑以血行、淋巴轉(zhuǎn)移為主，常見的轉(zhuǎn)移部位為骨、肝、腦，很少轉(zhuǎn)移至小腸[2]。其原因可能與小腸腸壁內(nèi)有密集的淋巴組織，其中含大量的T淋巴細胞，使腸壁具有較高的免疫力有關。肺癌小腸轉(zhuǎn)移是全身轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)，一般認為是由血行播散所致。轉(zhuǎn)移灶多見于回腸，尤為末端回腸，次為空腸，十二指腸較少見。病灶侵及腸壁可致急、慢性穿孔；或因狹窄、套疊、扭轉(zhuǎn)、粘連、浸潤等而致腸梗阻。本病好發(fā)于50歲左右女性，自發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶至出現(xiàn)小腸轉(zhuǎn)移可經(jīng)1～10年不等[3]，本例僅6個月。

本病多為不完全直至完全性梗阻或穿孔、出血等急腹癥表現(xiàn)，起病急，以腸套疊首發(fā)癥狀者更為罕見，該病臨床診斷率低[4]，主要由于其發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)不典型以及缺乏特異性檢查等，多數(shù)病人在出現(xiàn)并發(fā)癥而行急診手術時才能確診。凡發(fā)生于老年人的腹痛或有腸梗阻表現(xiàn)并有咳嗽、咯血或有肺癌病史者應想到本病的可能[5]。肺癌小腸轉(zhuǎn)移臨床很難發(fā)現(xiàn)，普通的CT平掃有時較難發(fā)現(xiàn)小腸的腫瘤,全小腸鋇餐雖能發(fā)現(xiàn)大塊的病變、黏膜缺損、腸套疊等小腸病變,但對于惡性小腸腫瘤的敏感性僅33%。腹部對比增強CT在檢測小腸腫瘤的敏感性可達87%。PET-CT、膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊電子小腸鏡等新技術對小腸病變的檢查顯示出良好的前景。作者認為,腹部對比增強CT掃描和內(nèi)鏡是檢測肺癌小腸轉(zhuǎn)移的有效方法。而PET-CT價格昂貴,有條件者可以考慮選用。

目前，認為消化道轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷標準包括以下幾個方面:(1)有明確的原發(fā)腫瘤部位；(2) 腫瘤經(jīng)組織學或剖腹探查證實；(3)原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤的組織學特征相同；(4)原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤屬不同器官，除外重復癌; (5)可排除原發(fā)腫瘤直接浸潤或全身擴散所致的消化道腫瘤，即排除轉(zhuǎn)移瘤累及3種以上器官。其中，最重要的條件是小腸腫瘤的組織來源，常需要借助免疫組化染色來鑒別。Rossi等[6]認為，肺癌小腸轉(zhuǎn)移的病理標本進行CK7、CK20、TTF-1、CDX2免疫組化檢查，對鑒別原發(fā)和繼發(fā)的胃腸道腫瘤有較好的特異性和靈敏性。原發(fā)肺癌常為CK7(+)、CK20(-)、而腸來源則相反。但一些原發(fā)的直腸或小腸的腺癌CK7也可為陽性，可進行如TTF-1、CDX2等特異性標志物染色加以鑒別，80%的肺腺癌表達TTF-1，胃腸道腺癌中無TTF-1的表達；腸來源的腺癌CDX2常為陽性。本例術后免疫組化CK(+)，TTF-1(-)，CK7(+)，CK20(-)，不能除外肺原發(fā)腫瘤，患者6個月前診斷為肺大細胞未分化癌，因此考慮小腸腫瘤為肺癌轉(zhuǎn)移。

肺癌小腸轉(zhuǎn)移為肺癌晚期表現(xiàn)，國外有些學者主張對消化道轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤采取積極的手術處理。一方面可有效解除轉(zhuǎn)移瘤引起的局部癥狀；另一方面又可以改善全身情況，為其它輔助治療提供良好的條件[7]。對于小腸轉(zhuǎn)移癌常造成嚴重的消化道并發(fā)癥主要選擇能夠解除癥狀、手術時間較短、創(chuàng)傷較小的術式為宜。若為單發(fā)或局限病灶，可作腸切除；若病變廣泛，可作捷徑或造瘺手術。本例術中見距回盲部約40 cm，出現(xiàn)小腸-小腸型套疊，小腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤，為單發(fā)的病灶，切除部分腸管后，有效地解除了腸梗阻癥狀。對于肺癌原發(fā)灶，也應行進一步檢查明確診斷，通過綜合治療延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量[8]。

小腸轉(zhuǎn)移性腫瘤預后極差，與原發(fā)腫瘤的病理類型、部位及原發(fā)腫瘤診斷至出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的時間有關，分化越低預后越差；原發(fā)腫瘤診斷至出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的時間越長預后越好[9]；多數(shù)病人在4個月內(nèi)死亡[10]。本例診斷為肺大細胞未分化癌，出現(xiàn)小腸轉(zhuǎn)移的時間較短，術后2個月死于惡液質(zhì)。

[1] Yasunaga A, Shibata O, Sasaki T, et al. A case of perforation of the metastatic site of lung carcinoma in the small bowel [J]. Kyobu Geka,1991,44:596-599.

[2] 戴自英.實用內(nèi)科學[M].第9版,人民衛(wèi)生出版社,1996.911.

[3] 鄭裕隆,趙乾元.轉(zhuǎn)移性小腸腫瘤[J].中國腫瘤臨床,1990,17(2)：78-79.

[4] 吳烜,黃河,蔡木炎，等. 非小細胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移1例報告和文獻復習[J].癌癥, 2008, 27(4): 447-448.

[5] 張惠力,俞漢蒙. 肺癌腸轉(zhuǎn)移形成腸套疊1例報告[J]. 中國航天醫(yī)藥雜志，2004，6(2)35.

[6] Rossi G, Marchioni A, Romagnani E, et al. Primary lung cancer presenting with gastrointestinal tract involvement: clinicopathologic and immunohistochemical features in a series of 18 consecutive cases[J]. J Thorac Oncol,2007,2(2):115-120.

[7] 王振軍,黃筵庭.消化道轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療價值[J].中華外科雜志,1995,33(9): 551-553.

[8] 檀碧波，韓杰，呂柏南，等. 肺鱗狀細胞癌小腸轉(zhuǎn)移致腸梗阻一例[J]. 中華外科雜志，2004,42(17)：1043.

[9] Klaasem JM, Kroom BM. Surgery for melanoma metastatic to the gastrointestinal[J]. Br J Surg,1990,77:60.

[10] 宋靜,張振海,邱長友. 肺巨細胞癌小腸轉(zhuǎn)移繼發(fā)腸套疊一例[J].北京軍區(qū)醫(yī)藥，1994，6(1)：62.