蘇江濤 毛慧敏 周文靜 黃 今 邵 嫻 龔 靜

丙泊酚具有起效快、恢復(fù)迅速、麻醉過程平穩(wěn)、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),被首選為短小手術(shù)的靜脈麻醉藥[1]。然而,丙泊酚的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度有限,加大劑量會(huì)對(duì)循環(huán)、呼吸產(chǎn)生明顯的抑制作用;舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥,起效快、清除期短。本文將丙泊酚配伍小劑量的舒芬太尼用于超聲聚焦治療外陰白斑,觀察其麻醉效果并給予評(píng)價(jià)。

一、資料與方法

1.對(duì)象 接受超聲聚焦法治療的外陰白斑患者,ASAⅠ ～Ⅱ級(jí),年齡 35～60歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=20～25kg/m2,共 60例,無麻醉及手術(shù)禁忌證、藥物過敏史。隨機(jī)分為 B組(單純丙泊酚組)、BS組(丙泊酚復(fù)合舒芬太尼組)各 30例。

2.方法 所有患者術(shù)前禁食 6h,禁水 4h。建立靜脈通路,面罩吸氧 2L/min,多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征,備好搶救用品。均在對(duì)患者消毒鋪巾后緩慢靜推藥物,于患者意識(shí)消失后開始手術(shù)。B組丙泊酚 2.5～3mg/kg,40s注畢;BS組舒芬太尼 10μg入壺緩慢靜滴,3min后緩慢靜推丙泊酚 1.5～2mg/kg。密切觀察患者術(shù)前及術(shù)中 1min、5min平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)變化。根據(jù)患者對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)及手術(shù)時(shí)間,酌情追加丙泊酚30～50mg以維持適宜的麻醉深度。記錄鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)及用藥總量。

3.觀察項(xiàng)目 ①生命體征：術(shù)前(T0)、手術(shù)開始 1min(T1)、5min(T2)時(shí) MAP、HR、RR、SpO2。 ②麻醉鎮(zhèn)痛效果評(píng)定[2]：手術(shù)期間無肢體動(dòng)作出現(xiàn),麻醉效果評(píng)為優(yōu);手術(shù)期間存在不影響手術(shù)的肢體抖動(dòng)評(píng)為良;手術(shù)期間肢體動(dòng)作明顯無法進(jìn)行手術(shù)評(píng)為差。③不良反應(yīng)：低血壓(降低幅度大于基礎(chǔ)值的 30%以上)、呼吸抑制(RR＜8次/min且 SpO2＜90%)、惡心嘔吐等。④用藥總量：記錄每例患者實(shí)際丙泊酚用量(mg)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

二、結(jié)果

1.一般情況 兩組患者的年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.臨床效果

(1)生命體征：與 T0比較,T1時(shí)兩組患者 MAP、HR、RR、Sp O2均下降,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T2時(shí) B組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,BS組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與 T1比較,T2時(shí) B組以上 4個(gè)指標(biāo)值及BS組 SpO2值增加,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 T2時(shí) MAP、HR、RR指標(biāo)值組間比較 P＜0.05。見表 1。

表 1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較(ˉx±s)

(2)麻醉鎮(zhèn)痛效果：兩組患者于 T1時(shí)點(diǎn)均無明顯肢體活動(dòng)。T2點(diǎn)B組有 28例患者肢體活動(dòng)劇烈,必須追加藥物方能施術(shù);BS組只有 13例表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛差,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

(3)不良反應(yīng)：共有 19例患者首劑后 SpO2降至 90%以下(B組 11例、SB組 8例),經(jīng)托下頜、面罩吸氧可迅速回升至 95%以上。均無顯著低血壓及嚴(yán)重嘔吐等不良反應(yīng)。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較(例)

(4)丙泊酚用量：B組 560±50mg,BS組 320±70mg,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

三、討論

超聲聚焦法是目前治療外陰白斑疾病較為理想的方法,手術(shù)時(shí)間 20～30min,通常在門診手術(shù)室進(jìn)行。因手術(shù)部位神經(jīng)豐富、痛覺敏感,傳統(tǒng)的局部神經(jīng)阻滯麻醉并不能使患者很舒適地接受治療。且局麻后組織腫脹,影響超聲的穿透治療效果。

丙泊酚為烷基酚類短效靜脈麻醉藥,具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速完全等優(yōu)點(diǎn),首相分布 t1/22～4min,消除 t1/230～60min,廣泛用于各類門診小手術(shù)的麻醉[3],但其鎮(zhèn)痛作用有限。舒芬太尼是芬太尼 N-4位取代的衍生物,起效快、10min內(nèi)達(dá)高峰、清除期短、藥物蓄積的可能性小;脂溶性高,與阿片受體親和力強(qiáng),是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥且毒性低,安全范圍廣[4],可以提高麻醉質(zhì)量。臨床應(yīng)用中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好,呼吸抑制比率小,惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)少[5]。

本文觀察手術(shù)時(shí)間均在 20min以上,需反復(fù)追加丙泊酚方能順利施術(shù)。BS組復(fù)合了 10μg的舒芬太尼,既完善了麻醉鎮(zhèn)痛效果又減少了丙泊酚用量。Geller[6]與 Lehmann[7]研究結(jié)果：單次靜注 5～10μg舒芬太尼無呼吸、循環(huán)抑制的臨床表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示：BS組在 T2時(shí)呼吸、循環(huán)指標(biāo)仍可保持較平穩(wěn);并且 BS組有 9例表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛效果優(yōu),與 B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí) B組有 28例(93%)、BS組只有 13例(43%)表現(xiàn)鎮(zhèn)痛差,這與丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用弱、半衰期短等藥理作用有關(guān)。復(fù)合小劑量舒芬太尼,不僅可以使丙泊酚的用量降至 1.5～2mg/kg,而且使麻醉質(zhì)量得以提高。

總之,小劑量的舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于超聲聚焦法治療外陰白斑手術(shù),既可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,又可減少丙泊酚用量,并不增加術(shù)中麻醉管理的難度,對(duì)此類婦科手術(shù)是安全可行的。但對(duì)高齡或有合并癥患者,應(yīng)注意減少用藥劑量的同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

1 許瑩,諸國強(qiáng),薛湘寧.不同丙泊酚復(fù)合用藥方法對(duì)人流手術(shù)應(yīng)激的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(4)：249～251.

2 劉紅梅.丙泊酚加瑞芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)術(shù) 100例麻醉效果的臨床觀察.實(shí)用診斷與治療雜志,2006,20(4)：288.

3 徐建國,傅素娥,陸雪芳 .丙泊酚靜脈麻醉人工流產(chǎn)的臨床研究.臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16(11)：561～563.

4 van der Maatee JM,Epema AH,Hnet RC,et al.The effect of midazolam at two plasma concentrations of hemodynamics and sufentanil requirement in coronary artery surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,1996,10(3)：356～363.

5 Roth-Isigkeit A,Gerhard A,Horrichs-H,et al.Persistent stress response in patientsundergoing cardiac surgery.J Endo Invest,1998,21(1)：12～19.

6 Geller E.A randomized double-blind comparision of epidural sufentanil versus intravenous sufentanil or epidural fentanyl analgesia after major abdominal surgery.Anesth Aentanyl,1993,76(6)：1243～1250.

7 Lehmann KA.Post-operative patient-controlled analgesia with sufentanil：analgesic efficacy and minimum effective concentrations.Acta Anaesthesiol Scand,1991,35(3)：221～226.