【摘要】 新醫(yī)改方案進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)公益性，公立醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的主體，在公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位中必須包括且需進(jìn)一步加強(qiáng)公益性使命的戰(zhàn)略。公立醫(yī)院的全成本核算應(yīng)從醫(yī)院的多重戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，進(jìn)一步細(xì)化成本核算的內(nèi)容，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)和崗位職責(zé)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，從而為公立醫(yī)院的多元化戰(zhàn)略服務(wù)。
　　【關(guān)鍵詞】 新醫(yī)改；戰(zhàn)略視角；全成本管理；公益性
　　
　　2009年4月4日和4月8日《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2010）》先后出臺(tái)，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)。新醫(yī)改方案中明確提出了“定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算，科學(xué)考評(píng)醫(yī)療服務(wù)效率”“加強(qiáng)成本核算控制”等要求。在2010年2月2日由國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議討論并原則通過(guò)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，對(duì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的主要任務(wù)之一：“改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實(shí)現(xiàn)由服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助來(lái)補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制”準(zhǔn)確地核定出服務(wù)收費(fèi)及政府補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)需要建立在準(zhǔn)確的醫(yī)院成本信息的基礎(chǔ)上。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的主體，醫(yī)院在改革后的發(fā)展?fàn)顩r，直接影響新醫(yī)改方案的實(shí)施效果。
　　成本管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要手段和內(nèi)容之一，幫助醫(yī)院在面臨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中既完成政府對(duì)醫(yī)院的公益性的要求，又使自己持續(xù)健康地向前發(fā)展。近年來(lái)，許多公立醫(yī)院已經(jīng)大規(guī)模地開展全成本核算工作，也相應(yīng)取得了一些效果。但是公立醫(yī)院的全成本核算主要對(duì)象是科室，目的主要為了獎(jiǎng)金分配，或者僅從醫(yī)院內(nèi)部如何節(jié)約成本來(lái)考慮。有一些醫(yī)院開始嘗試戰(zhàn)略成本管理，但是在醫(yī)院的戰(zhàn)略定位上，完全套用企業(yè)戰(zhàn)略管理的分析方法，以醫(yī)院獲取競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)為唯一戰(zhàn)略目標(biāo)。這使得醫(yī)院在原本就市場(chǎng)化傾向很嚴(yán)重的情況下，進(jìn)一步以利益為自己的唯一目標(biāo)，加劇了老百姓看病難、看病貴的情況。全成本核算和管理在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中并沒(méi)有充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。本文將探討在新醫(yī)改條件下，根據(jù)公立醫(yī)院戰(zhàn)略定位如何完善公立醫(yī)院全成本管理。
　　
　　一、公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位
　　
　　新醫(yī)改方案明確提出，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。很顯然，公立醫(yī)院將在這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)中起主要的作用。醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公益性，公益性就是如何用最低的成本保障老百姓的健康。公立醫(yī)院在社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的今天面臨著快速發(fā)展的機(jī)遇：市場(chǎng)需求的不斷擴(kuò)大、醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和高精尖的設(shè)備為醫(yī)院提供了先進(jìn)的工具和手段、醫(yī)院在不同層次市場(chǎng)中提供服務(wù)以補(bǔ)償基本醫(yī)療服務(wù)消耗。所有的這些都意味著公立醫(yī)院將面臨越來(lái)越激烈的競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)水平都提出了更高的要求。醫(yī)改方案進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)公益性的方向以及藥品制度的改革，使得公立醫(yī)院必須進(jìn)一步重視內(nèi)涵發(fā)展、降低成本、提高效率、改善服務(wù)質(zhì)量，而不能一味依靠藥品加價(jià)或過(guò)度提供服務(wù)來(lái)贏得效率。公立醫(yī)院必須立足自身的功能定位，制定好相應(yīng)的發(fā)展戰(zhàn)略，提高效率、降低成本。
　　在我國(guó)，公立醫(yī)院分為三級(jí)十等，不同等級(jí)的醫(yī)院在選擇自己的戰(zhàn)略目標(biāo)時(shí)，必然有所區(qū)別。但是無(wú)論什么等級(jí)的醫(yī)院，要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存下來(lái)，必然想方設(shè)法吸引患者。為了贏得患者，醫(yī)院必須要確實(shí)擁有治愈疾病的能力，并將自己的能力盡可能地讓患者知曉。即公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略是使人相信它能夠提供讓患者康復(fù)的服務(wù)，同時(shí)還需要通過(guò)差異化和低成本手段來(lái)吸引患者。
　　競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略是為了醫(yī)院獲取競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，獲得足夠的補(bǔ)償，使其能夠生存發(fā)展。同時(shí)，公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位還要考慮滿足政府對(duì)其公益性的要求。新醫(yī)改的總體目標(biāo)是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在國(guó)務(wù)院《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)：“公立醫(yī)院改革要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位”。 簡(jiǎn)單地說(shuō)，這次醫(yī)改實(shí)施以后，能讓老百姓沒(méi)病的時(shí)候防病，有了病以后能夠看得上病、看得起病、看得好病。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以促進(jìn)效率的提高，但市場(chǎng)不能自動(dòng)實(shí)現(xiàn)公平。競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果必然是高收入人群得到很好的醫(yī)療服務(wù)，而低收入人群則不能，他們甚至無(wú)法得到必要的基本醫(yī)療服務(wù)。而公立醫(yī)院肩負(fù)提供基本醫(yī)療服務(wù)的使命，保障和促進(jìn)全民健康，使每個(gè)人不論貧富，都能夠獲得必要的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也是社會(huì)和諧穩(wěn)定的要求。因此，公立醫(yī)院的戰(zhàn)略上必須包括且應(yīng)當(dāng)高質(zhì)量完成提供基本醫(yī)療服務(wù)。
　　可見(jiàn)，公立醫(yī)院的戰(zhàn)略和一般的企業(yè)是不完全相同的，不能將保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)作為醫(yī)院的唯一戰(zhàn)略，而要考慮醫(yī)院必須承擔(dān)的政府交予的公益性任務(wù)。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位過(guò)程可用圖1來(lái)表示。
　　
　　由圖1可以看到，根據(jù)競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略和公益性使命雙重的戰(zhàn)略目標(biāo)，各公立醫(yī)院結(jié)合自身的內(nèi)外部環(huán)境和條件，選擇自己的個(gè)性化戰(zhàn)略，確定自身的戰(zhàn)略定位，醫(yī)院的各項(xiàng)工作都將以此戰(zhàn)略定位為基準(zhǔn)和目標(biāo)來(lái)相應(yīng)的開展。
　　公立醫(yī)院必須完成的公益性使命和獲取競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)得到補(bǔ)償?shù)膽?zhàn)略目標(biāo)，是其進(jìn)行個(gè)性化戰(zhàn)略定位的前提和基礎(chǔ)。而公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位對(duì)公立醫(yī)院的資源配置和成本管理等都起著決定性的作用。
　　
　　二、全成本核算和管理的完善
　　
　　目前有不少公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施全成本核算制度來(lái)進(jìn)行成本管理。但是絕大多數(shù)醫(yī)院還是局限在事后成本信息的收集，對(duì)科室進(jìn)行收支核算，從而作為人員獎(jiǎng)金分配的依據(jù)。成本管理的事前預(yù)測(cè)、事中控制，為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理服務(wù)的功能還遠(yuǎn)未發(fā)揮出來(lái)。一些醫(yī)院開始在全成本核算中引入戰(zhàn)略成本管理的思想和工具，但是他們?cè)谶M(jìn)行成本管理時(shí)更強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略，也就是完全將醫(yī)院視為企業(yè)來(lái)處理，對(duì)公立醫(yī)院的公益性使命重視不夠。在新醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)扭轉(zhuǎn)自己原先的這種不重視公益性使命的觀念，改進(jìn)成本管理的方法。根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)的要求細(xì)化成本核算的工作，合理設(shè)置成本管理的崗位和職責(zé)，應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)建立公立醫(yī)院的全成本核算體系，為戰(zhàn)略管理提供更精確的成本信息?？紤]公立醫(yī)院的公益性戰(zhàn)略目標(biāo)，可以采取以下的措施來(lái)完善全成本核算。
　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)成本核算工作，建立醫(yī)院的全成本核算體系
　　成本核算是成本管理的前提和基礎(chǔ)，只有高質(zhì)量和完整的成本核算信息，才能談得上成本管理或戰(zhàn)略成本的問(wèn)題。在目前大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行科室級(jí)成本核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化成本核算的工作。結(jié)合公立醫(yī)院戰(zhàn)略的需要，設(shè)置相應(yīng)的核算級(jí)別。對(duì)發(fā)生的費(fèi)用成本利用信息技術(shù)盡可能記錄詳細(xì)的相關(guān)信息，為全成本核算從科室級(jí)別逐步向項(xiàng)目、病種級(jí)別核算過(guò)渡做好基礎(chǔ)工作。很顯然，級(jí)別劃分越細(xì)，成本管理水平越高，同時(shí)成本管理自身的成本也越高，對(duì)工作的要求也越高。公立醫(yī)院應(yīng)充分考慮自身的戰(zhàn)略目標(biāo)要求，在對(duì)成本管理結(jié)果的要求和成本管理自身水平之間確認(rèn)一個(gè)平衡點(diǎn)，建立一種既適應(yīng)自身實(shí)際情況，又能滿足經(jīng)營(yíng)管理需要實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的全成本核算體系。
　?。ǘ┰O(shè)置合理的成本管理機(jī)構(gòu)或崗位
　　現(xiàn)在很多公立醫(yī)院成本核算管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門是兩個(gè)并行的機(jī)構(gòu)，各自開展工作，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)協(xié)調(diào)問(wèn)題及數(shù)據(jù)的傳送及共享問(wèn)題。公立醫(yī)院應(yīng)為這兩個(gè)部門重新界定工作職責(zé)，以及設(shè)計(jì)好雙方在數(shù)據(jù)傳送和共享及工作配合方面的流程。成本的核算工作應(yīng)當(dāng)主要由財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門承擔(dān)起來(lái)，借助信息技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)，在會(huì)計(jì)核算時(shí)有關(guān)成本方面的信息可以同時(shí)進(jìn)入到雙方可以共享的數(shù)據(jù)庫(kù)中。而另一部門應(yīng)當(dāng)將主要精力放在利用成本信息進(jìn)行預(yù)測(cè)、控制、評(píng)價(jià)等職能上，而不是主要去搜集成本信息。公立醫(yī)院可以根據(jù)自身的規(guī)模和工作量的多少考慮是分設(shè)兩個(gè)部門，還是由一個(gè)部門來(lái)完成所有的工作。無(wú)論是兩個(gè)部門還是在一個(gè)部門中由不同崗位或人員來(lái)完成，醫(yī)院在管理和工作的流程中，都應(yīng)當(dāng)注意各相關(guān)部門與成本管理部門之間的協(xié)調(diào)和合作，在數(shù)據(jù)的采集、整理歸類、評(píng)價(jià)等方面充分進(jìn)行溝通和交流，使全院上下都有很好的成本管理觀念，支持成本管理工作。
　　（三）進(jìn)一步加強(qiáng)信息化的建設(shè)
　　信息化建設(shè)是此次醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)工作，醫(yī)改方案要求建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。公立醫(yī)院基本運(yùn)用了信息技術(shù)，為醫(yī)院提高了效率，節(jié)省了患者的成本。但是應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)院的信息化水平離要求達(dá)到的戰(zhàn)略目標(biāo)還有相當(dāng)?shù)木嚯x。一些公立醫(yī)院的科室數(shù)據(jù)信息還無(wú)法做到網(wǎng)絡(luò)化，在醫(yī)院的內(nèi)部都無(wú)法做到隨時(shí)可以查詢到適時(shí)的信息。絕大多數(shù)醫(yī)院上了HIS等系統(tǒng)軟件，但是不同的軟件由不同的軟件公司開發(fā)，系統(tǒng)之間的信息無(wú)法直接進(jìn)行共享，經(jīng)常需要人工進(jìn)行傳送，這必然會(huì)影響到醫(yī)院的工作效率和效果。所謂信息化，就是將病人的信息、醫(yī)生的信息、財(cái)務(wù)的信息及醫(yī)院所有物流的信息進(jìn)行整合，管理人員可以時(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生、醫(yī)院的行為及病人的健康狀態(tài)，從而很有效地解決信息不對(duì)稱的問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院和健康檔案的信息化管理，將有效降低醫(yī)療成本，直接讓老百姓受益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的內(nèi)涵發(fā)展。公立醫(yī)院的信息化建設(shè)是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系信息化建設(shè)的核心，成本信息是醫(yī)院信息中的重要組成部分，信息化的推進(jìn)能夠?yàn)槿杀竞怂愎芾眢w系的完善起到至關(guān)重要的作用，使公立醫(yī)院既體現(xiàn)公益性又能降低成本，同時(shí)還具有高效率和競(jìng)爭(zhēng)性。
　　總之，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境和自身?xiàng)l件，改變以往只重視競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的傾向，按照新醫(yī)改方案的指導(dǎo)思想，將公益性使命作為自身戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，重新審視自己的戰(zhàn)略定位。而公立醫(yī)院的全成本管理體系也應(yīng)從重新定位的戰(zhàn)略角度去改善，使得成本管理工作幫助醫(yī)院更好地實(shí)現(xiàn)多元化戰(zhàn)略目標(biāo)，完成公益性使命。●
　　
　　【參考文獻(xiàn)】
　?。?］ 張乃津.如何進(jìn)行醫(yī)院戰(zhàn)略管理：現(xiàn)代醫(yī)院的戰(zhàn)略制定［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2006（11）：46-49.
　?。?］ 梁新春.醫(yī)改后醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理問(wèn)題探析及對(duì)策研究［J］.學(xué)術(shù)論叢，2009（48）：9-10.
　?。?］ 張培林.成本控制研究在醫(yī)院發(fā)展中的戰(zhàn)略地位與作用［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（1）：1-3.
　　［4］ 常慶玲.淺談醫(yī)改后公立醫(yī)院如何實(shí)行全成本核算［J］.新西部，2009（8）：53-54.
　?。?］ 馬偉杭.對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院改革的幾點(diǎn)思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009（7）：1.
　?。?］ 馬文.新形勢(shì)下醫(yī)院成本核算工作的完善［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009（4）：50-51.