李 恩，吳祖光，李思榮，劉宏濤，吳青松，徐 泰，陳 楷

（廣東省梅州市人民醫(yī)院普外二科，廣東 梅州 514031）

肝內(nèi)膽管結(jié)石往往沿病變膽管樹(shù)呈區(qū)域性或節(jié)段性分布，肝部分切除術(shù)能最大限度地清除含有結(jié)石、膽管狹窄及擴(kuò)張的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法［1］。近年來(lái)隨著膽道外科及內(nèi)鏡外科的發(fā)展，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果有較大提高，但仍有不少問(wèn)題值得探討。我院近6年來(lái)采用膽總管切開(kāi)并左肝外葉切除聯(lián)合取石術(shù)和單純經(jīng)膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，現(xiàn)將其臨床效果做一比較，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2007年12月我科共收治126例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，同期分別采用兩種手術(shù)方法治療：（1）第1組66例，采用膽總管切開(kāi)取石、左肝外葉切除聯(lián)合取石術(shù)。其中男35例，女31例。年齡22-70歲，平均51.3歲。既往有膽總管切開(kāi)取石手術(shù)史者12例（17.6％）。（2）第2組60例，采用膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)。其中男32例，女28例。年齡25-76歲，平均52.6歲。既往有肝外膽管切開(kāi)取石手術(shù)史1次者3例（7.3％）。兩組患者術(shù)后隨訪均在1年以上。

1.2 結(jié)石分布情況 （1）第1組66例患者中，左、右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石者26例（40.2％），僅為左肝內(nèi)膽管結(jié)石31例（47.0％），僅為右肝內(nèi)膽管結(jié)石9例（12.8％）；有44例（64.1％）伴有膽囊結(jié)石，58例（86.2％）合并有膽總管結(jié)石。（2）第2組60例患者中，左、右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石者24例（40.0％），僅為左肝內(nèi)膽管結(jié)石17例（29.2％），僅為右肝內(nèi)膽管結(jié)石19例（30.8％）；有31例（52.3％）伴有膽囊結(jié)石，58例（96.6％）合并有膽總管結(jié)石。見(jiàn)表1。

表1 兩組結(jié)石分布情況比較［例（％）］

1.3 手術(shù)方式 （1）第1組病例均采用膽總管切開(kāi)并左肝外葉切除聯(lián)合取石術(shù)，附加膽囊切除44例，有5例加作膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；術(shù)中使用纖維膽道鏡探查、取石46例（67.6％），術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石16例。（2）第2組病例均采用膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)的方法，附加膽囊切除46例，有2例加作膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；術(shù)中使用纖維膽道鏡探查、取石共50例（83.3％），術(shù)后膽道鏡取石31例。

1.4 療效評(píng)定［2］（1）優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常工作；（2）良：偶有較輕膽管炎癥狀，能繼續(xù)正常工作；（3）差：癥狀雖有改善，但發(fā)作較重較頻，有的需住院治療，對(duì)生活及工作有較多影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例在出院前或在術(shù)后膽道鏡取石治療結(jié)束后，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和經(jīng)T管膽道造影等做一評(píng)定。評(píng)定結(jié)果：第1組效果優(yōu)良率為92.4％（61/66），第2組效果優(yōu)良率為80％（48/60）。全部病例無(wú)手術(shù)死亡，第1組膽瘺發(fā)生率為6.1％，第2組膽瘺發(fā)生率為3.3％，均經(jīng)治療后痊愈。手術(shù)后隨訪結(jié)果：除9例患者失訪，其余76例隨訪均在1年以上。隨訪期內(nèi)有5例死亡，2例合并膽管癌患者死于膽管癌、肝功能衰竭，另3例因心腦血管疾病死亡。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較表

3 討論

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因及臨床特點(diǎn) 肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病因?yàn)槟懼贉c感染，蛔蟲(chóng)感染在我國(guó)占40％［3］，其他病因包括先天性異常，如先天性膽管囊性擴(kuò)張，膽胰管合流異常，合并膽管、血管變異者。后天性者除蛔蟲(chóng)感染外，還見(jiàn)于肝外膽管結(jié)石的移入及堆積、繼發(fā)性損傷性膽管狹窄、不當(dāng)?shù)哪懩c吻合或吻合口狹窄者。肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本病理改變包括結(jié)石、膽管狹窄和（或）擴(kuò)張、膽管黏液腺及上皮分泌大量黏液、神經(jīng)生長(zhǎng)因子蛋白的產(chǎn)生等引起的慢性增殖性膽管炎與肝實(shí)質(zhì)的纖維化及萎縮［3］。左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床特點(diǎn)包括：①肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于左肝膽管系統(tǒng)；②伴隨或不伴隨肝外膽道病變；③理論上可通過(guò)肝葉或肝段切除術(shù)徹底清除肝內(nèi)病灶，獲得良好的治療效果［4］。

3.2 肝左葉病變手術(shù)方法選擇 肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則是“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”，其中“去除病灶”是手術(shù)治療的核心，其手術(shù)方法的選擇與病期類型（肝內(nèi)病灶的分布與范圍）密切相關(guān)。肝葉或肝段切除能夠集中切除病灶，并同時(shí)解決膽道結(jié)石和膽管狹窄，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段［5］。左肝葉切除術(shù)已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最常用的肝部分切除手術(shù)類型。該手術(shù)容易掌握、安全有效。對(duì)局限于一葉或段的肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管無(wú)明顯增粗，下端通暢，可行肝切除及膽管引流術(shù)；對(duì)左肝外葉充滿結(jié)石且同時(shí)有膽總管、左肝管結(jié)石者可切除左肝外葉，從左肝管斷端與高位切開(kāi)的膽總管會(huì)合取盡結(jié)石，如膽總管直徑增粗＞2cm或下端狹窄，可同時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)［6］。如結(jié)石左右肝均有且合并肝管狹窄，可切除結(jié)石較多的左肝葉，切開(kāi)狹窄環(huán)，再行膽腸內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，除行左肝外葉切除外，增加右肝部分切除術(shù)或經(jīng)肝膽管切開(kāi)取石術(shù)是需要考慮的治療選擇。對(duì)于左肝內(nèi)葉結(jié)石和膽管狹窄比較明顯的患者應(yīng)該選擇左半肝切除術(shù)。我院收治的126例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例中行膽總管切開(kāi)并左肝外葉切除聯(lián)合取石術(shù)者66例，其結(jié)石殘留率、癥狀復(fù)發(fā)率均低于膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)者，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與選擇標(biāo)本量少有關(guān)。

膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)適用下面幾種情況：（1）病情危重，患者不能耐受過(guò)多的手術(shù)，特別是并發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎時(shí)；（2）估計(jì)肝內(nèi)膽管結(jié)石等病灶能夠通過(guò)術(shù)后經(jīng)T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡獲得有效的解決；（3）病情主要是由肝外膽管結(jié)石引起，肝內(nèi)膽管結(jié)石少、分散、病變不嚴(yán)重，特別是在右肝內(nèi)。本研究資料表明：?jiǎn)渭儜?yīng)用膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，也能夠獲得一定的臨床療效。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 肝部分切除術(shù)后較多出現(xiàn)的并發(fā)癥是切口感染、膈下積液與感染、膽漏。其原因是由于肝膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作，肝內(nèi)常有多發(fā)膿腫，肝切除后斷面膽管常充滿結(jié)石及膿性膽汁，從斷面膽管取石及探查膽管亦可引起術(shù)野污染；肝纖維化斷面血循環(huán)差，愈合能力差；多次腹部手術(shù)更易發(fā)生各種感染。兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與第1組切除左肝外葉有關(guān)。第一組住院費(fèi)用高于第2組，這與切除左肝外葉手術(shù)費(fèi)有關(guān)。預(yù)防肝切除術(shù)后并發(fā)癥需注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前積極糾正低蛋白血癥以及轉(zhuǎn)氨酶及凝血酶原時(shí)間的異常，加強(qiáng)肝糖原的儲(chǔ)備；（2）選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，避免急診肝切除，對(duì)于急性膽管炎發(fā)作的患者，可先作膽道引流，1-3個(gè)月后才行肝切除術(shù)；（3）肝斷面嚴(yán)密止血，牢靠結(jié)扎斷面管道，細(xì)致沖洗術(shù)野，最后斷面由大網(wǎng)膜、生物膠等覆蓋，建立通暢引流［7］；（4）麻醉后開(kāi)腹前使用有效的半衰期長(zhǎng)的抗生素，術(shù)后應(yīng)用TPN治療。

肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然是膽道外科中難治性常見(jiàn)病，單憑一種手術(shù)方式或治療措施都不能解決肝內(nèi)膽管結(jié)石的所有的治療，必須綜合應(yīng)用肝部分切除、經(jīng)肝膽管切開(kāi)取石、術(shù)中術(shù)后膽道鏡取石、術(shù)后消炎利膽藥物治療等措施才能達(dá)到最佳效果，并根據(jù)患者個(gè)體差異加以選擇具體治療方案。

［1］Chijiiwa K，Kameoka N，Komura M，etal.Heptic resection for hepatolithiasis and long-term results［J］.J Am Coll Surg，1995，180（1）∶43-48.

［2］黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994，14（3）∶136-137.

［3］鄧美海，劉 波，鐘躍思，等.左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（3）∶361-362.

［4］何振平，范林軍，鄭樹(shù)國(guó)，等.肝切除治療肝膽管結(jié)石（附644例報(bào)告）［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6（3）∶175-177.

［5］賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的問(wèn)題［J］.肝膽外科雜志，2004，12（4）∶245-246.

［6］李建明，陳海生，劉學(xué)強(qiáng)，等.肝左外葉切除術(shù)再治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2007，18（7）∶26-27.

［7］胡曉川.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石68例［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6（5）∶279-280.