龐紅梅 姚 華 何鳳蘭 (甘肅華亭縣第一人民醫(yī)院 744100)

2006年1月至2009年7月我院收治再次剖宮產(chǎn)術(shù)158例，我們分別對再次剖宮產(chǎn)術(shù)縱、橫手術(shù)切口者從粘連情況、胎兒娩出及手術(shù)時間、Apgar評分三個方面進行分析，并進行比較。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 158例再次手術(shù)時均采用原手術(shù)切口，剖宮產(chǎn)指征均為瘢痕子宮。其中橫切口98例，麻醉選用連續(xù)硬膜外麻醉61例，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉(腰麻)37例；縱切口60例，麻醉選用連續(xù)硬膜外麻醉36例，腰麻24例。兩種手術(shù)切口產(chǎn)婦一般情況及胎兒情況接近。

1.2 粘連情況比較(表1) 橫切口再次手術(shù)中見筋膜層與肌層、肌層與腹膜粘連例數(shù)多且粘連嚴重，解剖層次不清；而縱切口術(shù)中見前鞘與腹直肌粘連病例較少，粘連程度輕。縱切口手術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)中見粘連情況好于橫切口，兩組粘連發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 手術(shù)至胎兒娩出及手術(shù)所用時間(表2) 兩種切口手術(shù)多數(shù)用時40～50min?？v切口產(chǎn)婦的手術(shù)至胎兒娩出時間少于橫切口產(chǎn)婦，<6.0min者所占百分率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 胎兒娩出及新生兒Apgar評分情況比較(表3) 縱切口胎兒娩出時更容易，但兩種切口娩出困難發(fā)生率接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；縱切口手術(shù)后新生兒評分整體上較橫切口高，縱切口Apgar評分9～10分者所占百分率高于橫切口，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 討論

我院屬基層醫(yī)院，服務(wù)對象絕大多數(shù)為農(nóng)村孕婦，生育二胎的較多；加之近幾年剖宮產(chǎn)率逐年上升，我院收治再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相應(yīng)增多。對于可能再次剖宮產(chǎn)的，第一次剖宮產(chǎn)時應(yīng)注意切口選擇，盡可能地減少手術(shù)并發(fā)癥及遠期影響。

橫切口再次手術(shù)中見筋膜層與肌層、肌層與腹膜粘連例數(shù)多且粘連嚴重，解剖層次不清，術(shù)中分離粘連組織費時，由于筋膜層及肌層形成瘢痕，彈性差，導(dǎo)致胎兒娩出困難，尤其是胎頭高浮及胎頭深定者胎兒娩出困難例數(shù)多，導(dǎo)致新生兒窒息發(fā)生率高。另外，再次剖宮產(chǎn)的孕婦多為高齡孕婦，妊娠并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率高，手術(shù)時麻醉多選擇連續(xù)硬膜外麻醉，使下腹部肌肉松弛度差，也導(dǎo)致胎兒娩出困難。縱切口再次剖宮產(chǎn)術(shù)中見前鞘與腹直肌粘連病例少，且粘連程度輕，易于分離，手術(shù)中腹部切口暴露充分，胎兒娩出較容易，對胎頭高浮及胎頭深定者胎兒娩出較橫切口容易得多。

表1 兩種切口再次手術(shù)術(shù)中粘連情況比較 [例(%)]

表2 兩種切口手術(shù)至胎兒娩出及手術(shù)所用時間比較 [例(%)]

表3 兩種切口胎兒娩出情況及新生兒生后5min Apgar評分情況比較 [例(%)]

第一次剖宮產(chǎn)橫切口比縱切口確實有許多優(yōu)點[1]，如手術(shù)時間短、出血少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等，但再次剖宮產(chǎn)橫切口較縱切口有許多不足。①麻醉。第一次剖宮產(chǎn)時孕婦多年輕，妊娠合并癥及并發(fā)癥少，麻醉多選用腰麻，肌松好，胎兒娩出順利；但再次剖宮產(chǎn)時孕婦年齡大，妊娠合并癥及并發(fā)癥多，麻醉多選硬膜外麻醉，肌松不如腰麻，胎兒娩出困難。②腹壁切口。由于第一次手術(shù)切口的限制，再次手術(shù)時為了美觀，只能選擇原手術(shù)切口。但第一次為橫切口者手術(shù)后筋膜層與肌層粘連嚴重，彈性差，加之經(jīng)產(chǎn)婦肥胖者多見，腹壁厚，均導(dǎo)致胎兒娩出困難。③胎兒條件。胎頭高浮及胎頭深定者剖宮產(chǎn)時縱切口胎兒娩出相對容易。

綜上，我們認為本次觀察所見的差異可能與切口方式有關(guān)，提示剖宮產(chǎn)時術(shù)者應(yīng)慎重選擇切口方式。