杜文霞

超聲圖像在宮外孕治療方法選擇中的應(yīng)用

杜文霞

目的分析宮外孕的陰道超聲圖像學(xué)特征，為宮外孕在臨床治療方法選擇上提供依據(jù)。方法首先，通過經(jīng)陰道超聲圖像學(xué)檢查40例宮外孕患者進行超聲圖像分析;然后，根據(jù)超聲檢測結(jié)果，患者的治療方法分別選擇手術(shù)治療和藥物保守治療兩種方案。結(jié)果經(jīng)陰道超聲診斷為宮外孕患者40例，21例患者采取手術(shù)治療，其中11例檢出有胚芽組織并有心管搏動，10例不均質(zhì)包塊最大直徑＞3 cm。余19例患者采取藥物保守治療，均取得良好的治療效果。結(jié)論經(jīng)陰道超聲檢查在宮外孕臨床治療方案選取上起著十分重要的作用，婦科醫(yī)生可以根據(jù)超聲圖像學(xué)特征結(jié)合臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)治療手段，其具有可靠的、實用的價值。

宮外孕;經(jīng)陰道超聲;治療方案

受精卵在子宮體腔以外著床稱為宮外孕［1］。宮外孕是婦產(chǎn)科急腹癥中的常見病，以輸卵管妊娠最為多見，占宮外孕的95%，是早期妊娠導(dǎo)致婦女死亡的主要原因，早期確診宮外孕是對保留輸卵管的功能實施保守治療的前提，故及時準(zhǔn)確診斷對臨床采取合理治療方案至關(guān)重要。

宮外孕的早期診斷對臨床制定合理有效的治療方案、減輕對患者的損傷有著重要的意義。經(jīng)陰道超聲檢查［2-4］在診斷宮外孕方面有其獨特優(yōu)勢，其具有高分辨率，貼近病變組織，不受肥胖、氣體干擾等優(yōu)點，不僅能在宮外孕早期診斷方面提供依據(jù)，而且在指導(dǎo)臨床治療方面也有重要的指導(dǎo)價值。本文通過40例宮外孕患者經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)對患者的治療方案進行選取，并分析經(jīng)陰道超聲檢查在宮外孕治療方案選擇方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集自2006年9月至2010年10月我院住院治療的宮外孕患者40例，年齡21～42(31.8±10.6)歲。患者停經(jīng)時間34～60(47±13)d。伴下腹痛者16例，占42.0%;伴陰道不規(guī)則流血者28例，占70.0%;尿hCG為陽性或弱陽性，血hCG 68.4～35105.6U/L，宮內(nèi)放置節(jié)育器5例，流產(chǎn)史7例，宮外孕史4例，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎手術(shù)3例。

1.2 儀器與方法 使用儀器為Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率6～8.5 MHz。

囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭涂少量耦合劑套一次性避孕套后放入陰道穹窿觀察子宮大小、宮內(nèi)是否有孕囊，測量內(nèi)膜厚度;觀察兩側(cè)附件區(qū)有無包塊及液性區(qū)，包括包塊的大小、邊界，包塊內(nèi)是否有孕囊、胚芽及心管搏動;觀察肝腎隱窩、脾腎間隙及腹側(cè)有無游離無回聲區(qū)，經(jīng)PACS系統(tǒng)采集圖像并保存。

1.3 治療方法 超聲檢出宮外孕患者40例，21例患者手術(shù)治療，其中發(fā)現(xiàn)有胚芽搏動者11例。由于胚芽存活，絨毛生長旺盛，常有發(fā)生破裂引起急腹癥的可能，故臨床采取手術(shù)治療;10例無胚芽搏動的最大徑線＞3.0 cm的不均質(zhì)包塊選擇手術(shù)治療;其余19例無胚芽搏動的最大徑線＜3.0 cm的不均質(zhì)包塊選擇采用保守治療［5］，藥物保守治療方法:一次性肌內(nèi)注射甲氨喋呤 80 mg，分別在用藥后 3 d、1、2、4、8 周進行檢查。用藥后1周血B-HCG下降15% ～50%者，再次肌內(nèi)注射甲氨喋呤80 mg。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果 典型孕囊型有21例，其中輸卵管妊娠14例，卵巢妊娠7例，超聲顯示子宮內(nèi)膜厚(0.8～1.7 cm)宮腔內(nèi)未見妊娠囊，附件區(qū)可見大小約1.3～2.6 m的包塊，邊界清，周邊呈環(huán)狀強回聲結(jié)構(gòu)及大小約0.9～2.0 cm的孕囊結(jié)構(gòu)，孕囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽、原始心管搏動;1例在卵巢邊緣見大小約2.0×1.8 cm回聲增強包塊及大小約1.8×1.9 cm的孕囊結(jié)構(gòu)，邊界清，孕囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽、原始心管搏動，子宮直腸窩均未見明顯液性暗區(qū)。彩色多普勒顯示孕囊內(nèi)可見少量點狀血流信號，12例包塊周邊可見環(huán)狀血流信號，為滋養(yǎng)層動脈血流頻譜，舒張末期流速增加，呈低阻力型，阻力指數(shù)(RI)為(0.45±0.07)，3例血流信號不豐富(見圖 1，2)。

圖1 左側(cè)附件區(qū)宮外孕包快二維圖像

圖2 左側(cè)附件區(qū)宮外孕包快彩色血流圖像

19例患者經(jīng)陰道超聲圖像結(jié)果顯示為子宮內(nèi)膜厚(0.6～1.2 cm)，宮腔內(nèi)未見妊娠囊。附件區(qū)可見以實性為主的不均質(zhì)包塊(1.6～2.9 cm)，由于異位妊娠囊塌陷變形，胚胎的蛻膜組織逐漸液化，形成不均質(zhì)包塊。陰道超聲檢測結(jié)果為未見典型孕囊結(jié)構(gòu)，未檢出卵黃囊、胚芽、原始心管搏動。彩色多普勒檢查包塊部分可檢出低阻動脈血流頻譜，子宮直腸窩均可見少量游離液性暗區(qū)。

2.2 臨床治療效果 40例宮外孕患者中，11例有心管波動的完整孕囊型及10例不均質(zhì)包塊最大徑線＞3.0 cm的患者采取手術(shù)治療。對19例生命體征穩(wěn)定，不均質(zhì)包塊的最大徑線＜3.0 cm的患者采取藥物保守治療，治療采用:一次性肌內(nèi)注射甲氨喋呤80 mg的保守方法，并于治療后3 d、1、2、4、6及8周等復(fù)查血hCG，測值成比例下降或降至正常范圍，6～8周基本消失;彩色多普勒超聲復(fù)查提示孕囊變小，血流信號減少，直至消失，表明治療有效。

3 討論

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥之一，其發(fā)生率占妊娠的0.5% ～1.0%［6］。異位妊娠(也稱宮外孕)，包括輸卵管妊娠、宮角妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見。近年來，宮外孕發(fā)病率有著逐年上升的趨勢。育齡期婦女在出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血時，應(yīng)考慮到宮外孕的可能。血hCG測值可以確定是否妊娠，但是，妊娠發(fā)生的具體部位無法確定;而彩色多普勒超聲檢查不但可以確定妊娠是發(fā)生在宮內(nèi)還是宮外，并且能夠根據(jù)超聲圖像特點進行分型，給臨床選擇治療方法提供依據(jù)。宮外孕早期診斷尤為重要，它可避免因孕卵破裂而引起失血性休克危及生命的危險，超聲檢查可以及時發(fā)現(xiàn)病變，明確診斷，為臨床采取合理的治療方案提供依據(jù)。

宮外孕臨床表現(xiàn)常有兩種:一種是急腹癥，另一種表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血伴腹部隱痛或無明顯腹痛，此類患者要高度警惕流產(chǎn)型宮外孕或陳舊型宮外孕。流產(chǎn)型宮外孕在超聲圖像上與破裂型官外孕較相似，附件區(qū)見邊界模糊的不規(guī)則腫塊，部分其內(nèi)見未破裂的異位孕囊;通過腹盆腔無回聲區(qū)的多少，可以間接推斷宮外孕是否為流產(chǎn)或破裂型。陳舊型宮外孕由于病史較長，破口反復(fù)出血與壞死的孕囊混雜，形成內(nèi)部回聲紊亂不均的宮旁包塊，常與子宮粘連，超聲診斷時應(yīng)注意與盆腔炎癥性包塊、卵巢腫瘤等鑒別。

根據(jù)超聲檢查的圖像特點，完整孕囊型的檢出率較低，因為本型妊娠在宮外生長，妊娠囊完整未發(fā)生破裂，子宮直腸窩亦無積液，不足以刺激腹膜或直腸引起下腹痛等癥狀，很少引起患者注意。宮外孕完整孕囊型有發(fā)生破裂引起急腹癥的可能。如何在未破裂前早期診斷和治療宮外孕，是減少患者出血，保留患者輸卵管功能的關(guān)鍵。然而，經(jīng)腹部超聲檢查對非典型宮外孕及早期宮外孕確診率不高，易漏診或誤診。經(jīng)陰道超聲［7，8］檢查由于其分辨率高而能使宮外孕在未破裂前得到早期診斷。對可疑宮外孕，特別是早期宮外孕，TVS檢查是診斷的有效方法?？紤]宮外孕患者超聲檢出胚芽搏動者，由于胚芽存活，絨毛生長旺盛，常有發(fā)生破裂引起急腹癥的可能，臨床多采取手術(shù)治療;超聲測量結(jié)果顯示為無胚芽搏動的完整孕囊型、子宮直腸陷窩僅見少量液性暗區(qū)而且生命體征穩(wěn)定的破裂流產(chǎn)型及最大徑線＜3.0 cm的陳舊性包塊型多選擇保守治療。保守治療后超聲復(fù)查［9-11］顯示宮外異常包塊體積變小，血流信號明顯減少，直至消失，則證明保守治療成功。

經(jīng)陰道超聲可增加診斷異位妊娠的敏感性，提高檢出率，減少診刮與診斷性腹腔鏡等侵入性診斷檢查;同時經(jīng)陰道超聲檢查［12］以其實時、方便、無創(chuàng)、價廉等優(yōu)點被廣大患者所接受，檢查的可重復(fù)性更是衡量宮外孕治療效果的有效手段，在宮外孕的診斷以及指導(dǎo)臨床治療中發(fā)揮著重要作用。

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Selection of therapeutic method on ectopic pregnancy with transvaginal ultrasonography

ObjectiveTo investigate the transvaginal ultrasound images of characteristics on ectopic pregnancy in guiding the clinical selection of therapeuticmethod on ectopic pregnancy.MethodsWith 40 cases of ectopic pregnancy in patients，the characteristicswere analyzed firstly on the images of transvaginal sonography(TVS)，and according to characteristics of the images，and the therapeuticmethod were divided into surgical treatment and conservative drug treatment.ResultsBy TVS 40 cases of ectopic pregnancy in patients were diagnosed.21 cases of them were treated on surgery，including 11 cases of embryo pulse and 10 cases of their heterogeneousmasses ofwhich themaximum diameterweremore than 3.0 cm，19 cases of them were treated on conservative treatments，these were good therapeutic effect.ConclusionOn the selection of therapeuticmethod on ectopic pregnancy，TVSplays an important role，and appropriate treatment could be taken according to the images.

Ectopic pregnancy;Transvaginal sonography(TVS);Therapeuticmethod

454650河南省濟源市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科