羅 衛(wèi) 柯尊華 胡珍淵 方永軍 王更新 張 毅

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 咸陽 712000

高血壓性腦干出血起病急,病情兇險,預(yù)后差、病死率高[1]。現(xiàn)選擇我院2006-01～2011-01符合研究標準的高血壓性腦干出血45例,報道如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準 (1)診斷為原發(fā)性高血壓,發(fā)病或入院時收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg;(2)符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦出血診斷標準[2],并經(jīng)顱腦CT檢查證實;(3)排除院前或急診科死亡者;(4)患者家屬拒絕行開顱手術(shù)或立體定向血腫清除術(shù);(5)排除腦動脈瘤、腦血管畸形、外傷。

1.2 一般資料 本組男39例,女6例;年齡41～81歲,平均(42.65±9.36)歲。其中合并糖尿病 2例,高血脂癥8例,基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死5例,左心室肥大18例。

1.3 臨床特點 活動時發(fā)病39例,安靜狀態(tài)下發(fā)病6例。發(fā)病至入院時間0.5～2.5h。入院時無論是否有診治經(jīng)過均急診行顱腦16排螺旋CT平掃,明確為腦干出血后行超薄掃描,電腦軟件計算出血量,45例出血量0.5～23.0mL,其中≤2.0mL7例,2.1～5.0mL16例,5.1～7.5mL8例,7.6～10mL9例,≥10mL5例。中腦出血 3例,橋腦出血42例,其中破入四腦室者 18例,基底池積血 22例,合并腦積水9例。入院時GCS13～15分13例,9～12分 13例,6～8分9例,3～5分10例。瞳孔正常者13例,雙側(cè)瞳孔不等大16例,雙側(cè)針尖樣瞳孔8例,雙側(cè)瞳孔均散大者9例。無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征6例,單純交叉性感覺障礙5例,交叉性癱18例,四肢遲緩性癱瘓8例,四肢陣發(fā)性強直8例。發(fā)病后24h內(nèi)出現(xiàn)中樞性高熱12例。住院期間出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍17例,合并肺部感染11例。

1.4 治療方法 以綜合治療為原則,維持呼吸道通暢、控制血壓、脫水降低顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥。入院時呼吸不規(guī)則者即刻行氣管插管或氣管切開;住院期間合并肺部感染者亦及時行氣管切開術(shù);中樞性高熱者給予冬眠低溫治療;基底池積血者早期開始靜滴尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣,病情穩(wěn)定后行腰穿腦脊液置換術(shù);合并腦積水者行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。

2 結(jié)果

見表1。

表1 不同出血量及預(yù)后情況統(tǒng)計

按照血腫常規(guī)吸收速度,所有患者臨床觀察截止時間為入院后28d。45例中死亡 18例,病死率40.0%;其中出血量≤7.5mL31例,死亡4例;出血量＞7.5mL14例,全部死亡,經(jīng)χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。存活的 27例中,生活自理者11例,其余患者均有較嚴重功能障礙,以交叉性癱瘓、延髓性麻痹、眼肌麻痹最為突出。

3 討論

高血壓性腦干出血總體發(fā)病率不高,其中延髓岀血罕見報道,中腦出血發(fā)生率亦較低。腦干出血主要表現(xiàn)為橋腦出血,占所有腦出血的10%[3]。本組橋腦出血 42例,占所有病例的93.33%。由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜,功能重要,出血后病情兇險,內(nèi)科保守治療病死率極高,存活者致殘率高。一般認為旁正中動脈是橋腦出血源動脈,此動脈呈直角從基底動脈發(fā)出,且其血流方向與基底動脈血流方向相反,故易受血壓影響而破裂出血,根據(jù)出血部位可分為被蓋基底型、基底型、被蓋型。發(fā)病后可表現(xiàn)為錐體束受累、意識障礙、眩暈、眼球運動障礙、循環(huán)功能障礙、呼吸功能障礙、幻覺、呃逆等。并發(fā)癥以肺部感染及消化道出血最為常見。出血量較多波及延髓時多在發(fā)病早期出現(xiàn)呼吸驟停。

有文獻報道,若血腫直徑大于腦干橫徑的50%或直徑＞2cm則預(yù)后不良[4]。本組資料顯示:死亡的18例中,出血量均＞2mL,其中14例(77.78%)出血量＞7.5mL,提示血腫越大,預(yù)后越差,而血腫體積＞7.5mL可能是是預(yù)后不良的分水嶺。本組出血量＞10mL者5例,均在入院24h內(nèi)死亡,死亡原因為中樞性呼吸衰竭;而發(fā)病后前2周死亡者多由腦干水腫、腦血管痙攣、肺部感染等引起。

盡管立體定向手術(shù)治療腦干出血已有報道[5],但該技術(shù)需要有特殊的條件和設(shè)備,且還存在非直視下穿刺,易損傷某些重要結(jié)構(gòu),清除血腫不徹底及止血困難等問題。開顱血腫清除術(shù)也不失為一種有效的治療手段,尤其是對大量出血(血腫橫徑＞20mm)導(dǎo)致腦干受壓移位明顯者,及時行血腫清除術(shù),解除腦干受壓,可防止腦疝形成[6-7]。保守治療雖然療效有限,但仍被廣泛采用,治療的關(guān)健在于維持呼吸道通暢、控制血壓、脫水降低顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥。對高鉀血癥和心、腎功能差的患者,可選用呋塞米靜脈推注;對呼吸不規(guī)則的患者,應(yīng)給予呼吸興奮劑,必要時行氣管切開;昏迷患者應(yīng)行氣管插管或切開,必要時行機械通氣。病情危重患者應(yīng)重癥監(jiān)護,嚴密監(jiān)護意識、呼吸、血壓、脈搏等生命體征以及酸堿平衡和電解質(zhì)情況,預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理。如呼吸道分泌物過多宜早期進行氣管切開,以減輕腦組織缺氧。中樞性高熱者,可采用冬眠低溫治療。

[1]曾昭新,曾倩,王東.橋腦出血 24例[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,5(4):236.

[2]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):60.

[3]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:768.

[4]Komiyama M,Tashihiro Y,Yagura H,et al.Computed to mographic evaluation of bleeding sitesin primary pontine hemorrhages[J].Stroke,2008,22(8):1309.

[5]李鳳強,張興春,趙英志,等.立體定向手術(shù)治療橋腦出血 10例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):1046-1047.

[6]劉繼新,欒新平,徐穎.橋腦血腫的診斷及外科治療[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2002,25(2)167-168.

[7]范廷俊,李少清.腦干出血40例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(2):113.