蘇遠(yuǎn)紅，梁志敏，代少艷，馬 誠，郭少卿，劉旺林

中山大學(xué)附屬醫(yī)院東華醫(yī)院急診科，廣東東莞 523110

創(chuàng)傷性休克是一種常見的臨床急危重癥，而且隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在醫(yī)院急診搶救工作中所占的比例日益增多。液體復(fù)蘇對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治是通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，保證全身氧和血的供應(yīng)，同時減少并發(fā)癥，從而為確定性的治療贏得時機(jī)。本研究通過回顧分析我院急診科2008年1月～2010年10月救治的嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克152例，探討液體復(fù)蘇對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果，以指導(dǎo)臨床救治工作，提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究152例嚴(yán)重創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克患者中，男126例，女26例；年齡14～65歲，平均29歲；致傷原因：車禍傷42例，刀刺致穿透傷68例，墜落傷23例，重物擊傷12例，壓傷3例，不明原因傷4例。多發(fā)傷80例，占52.6%，涉及的受傷部位中，頭部50例，胸部63例，腹部54例，四肢51例。

1.2 評分標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)傷性休克情況損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）≥16分者136例，占89.5%，平均ISS評分為27.5分?；颊呔胁煌潭鹊男菘?，其中輕度休克19例，中度休克69例，重度休克64例。ARDS診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會于2000年制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

患者在急診科搶救的時間限定在1 h以內(nèi)，按傷者受傷到離開急診科期間的液體復(fù)蘇量隨機(jī)將其分成三組，其中，<1 500 ml為小劑量組共32例，1 500～2 000 ml為中劑量組共57例，2 000 ml以上為大劑量組共63例。三組在性別、年齡、休克程度、ISS評分、輸液成分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同劑量液體在早期創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇存活率的比較

152例患者經(jīng)過急診復(fù)蘇治療和早期確定性手術(shù)等治療，存活 106例（69.74%），死亡 46例（30.26%），創(chuàng)傷性休克患者早期（最初輸液量在1 000～2 000 ml組與輸液量＜l 000 ml組和輸液量＞2 000 ml組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

三組中ARF發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），但ARDS的發(fā)生率在大劑量組中（33.33%）明顯高于小劑量組（18.75%）和中劑量組（17.54%）（P＜0.05），小劑量組和中劑量組之間ARDS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不同程度休克復(fù)蘇后存活率比較

見表3。本組中重度休克死亡率高，占46.88%，而中輕度死亡率分別占10.53%、14.29%。這說明創(chuàng)傷時間越長，出血越多，休克越嚴(yán)重，死亡率越高。

表1 不同劑量液體在早期創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇存活率的比較Tab.1 Different doses of fluid resuscitation of traumatic shock in the early comparison of survival

表2 患者并發(fā)癥情況[n（%）]Tab.2 The complications of the patients[n(%)]

表3 不同程度休克復(fù)蘇后存活率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of varying degrees of survival after hemorrhagic shock[n(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性休克主要原因是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的循環(huán)功能紊亂。所以，傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是早期快速大量地輸入液體，在出血被制止之前，快速地恢復(fù)有效循環(huán)血量，以保證重要器官的血液灌注。但經(jīng)過臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：上述治療方案并不能降低患者的死亡率。這是因?yàn)椋诔鲅纯刂频膭?chuàng)傷失血性休克，早期休克大量液體復(fù)蘇會降低機(jī)體的凝血功能，破壞應(yīng)形成的血栓，加重出血[1]，從而導(dǎo)致患者的死亡或增加并發(fā)癥。國內(nèi)相關(guān)專家開展一系列的研究[2]，提出限制性復(fù)蘇的觀念。就是在徹底止血之前機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度使機(jī)體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)[3]。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。從表1可知液體復(fù)蘇最初時期輸液量為1 000～2 000 ml組存活率明顯高于小劑量組和大劑量組 （P＜0.05），故創(chuàng)傷性體克患者受傷后，在早期內(nèi)迅速補(bǔ)充1 000～2 000 ml的液體十分必要。在徹底止血之前，輸入的液體量越多，血液被稀釋，凝血功能降低，出血量也越多。同時大劑量組患者復(fù)蘇后血紅蛋白明顯低于中劑量組和小劑量組，血紅蛋白過低嚴(yán)重影響了機(jī)體的攜氧功能，這樣不利于傷員的預(yù)后。說明嚴(yán)重創(chuàng)傷早期實(shí)施限制性液體復(fù)蘇是必要的。

本組病例重度休克存活率較低，只有53.12%，嚴(yán)重創(chuàng)傷，失血量越多，血液動力學(xué)紊亂，臟器功能明顯下降，其預(yù)后越差，造成臨床治療困難，從而引發(fā)ARDS、ARF、MODS等并發(fā)癥。中輕度休克液體復(fù)蘇1 000～2 000 ml后，其存活率為85.51%，可見通過早期限制性液體復(fù)蘇，充分發(fā)揮液體復(fù)蘇作用，機(jī)體代償機(jī)制得到充分調(diào)動，能夠保持重要臟器的血流灌流，并且能夠減輕血液的過度稀釋及加重酸中毒等不良后果[4]。

本研究表明三組中ARF發(fā)生率無顯著差異，休克時機(jī)體血液重新分配，腎臟長時間低灌注與ARF并發(fā)癥密切相關(guān)，小劑量組的控制血壓，足以保證了腦、心、腎等重要臟器的基本血液供應(yīng)，從而說明限制性液體復(fù)蘇并不是ARF并發(fā)癥的因素，這與有關(guān)文獻(xiàn)[5]相符。發(fā)生ARDS原因：創(chuàng)傷、合并傷、休克的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、大量液體的攝入等，但是最主要的是過多、過快補(bǔ)充液體。表3中ARDS的發(fā)生率在大劑量組中明顯高于小劑量組和中劑量組（P＜0.05）。綜上所述，限制液體的輸入速度及輸液量，能較少地?cái)_亂機(jī)體內(nèi)在環(huán)境，減少各種休克并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效地降低后期病死率。

[1]羅柱文,秦晉,黃學(xué)耘.創(chuàng)傷性休克162例液體復(fù)蘇臨床療效分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院報,2007,30(2)：164-166.

[2]王梅.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2010,17(1)：31-33.

[3]吳耀建,曾嵐,王文鋒,等.創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005.25(2)：135-136.

[4]Abu Hatoum O,Bashenko Y,Hirsh M,et al.Continuous fluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontmned hemorhagic shock after massive splenic injury[J].J Trauma,2002,52(2)：253.

[5]王美堂,霍正祿,梅冰.創(chuàng)傷性休克術(shù)前限制性液體復(fù)蘇的研究[J].世界危急重病雜志,2007,4(3)：1748-1750.