黃德銓 侯艷梅 許璟 袁可 廖波 琚曉

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610072；2成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075）

腰俞穴麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚靜脈麻醉在PPH術(shù)中的應(yīng)用

黃德銓1侯艷梅2許璟2袁可2廖波2琚曉2

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610072；2成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075）

目的：通過對(duì)比觀察腰俞穴麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚靜脈麻醉和腰俞穴麻醉在PPH術(shù)中的應(yīng)用，探討腰俞穴麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚靜脈麻醉在PPH術(shù)中的可行性與優(yōu)越性。方法：將128例痔患者隨機(jī)分到試驗(yàn)組（腰俞穴麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚靜脈麻醉組）和對(duì)照組（腰俞穴麻醉組），觀察兩組患者術(shù)中疼痛、肛門松弛程度、牽拉反射、術(shù)中緊張程度，并記錄患者在吻合器擊發(fā)前后的生命體征。結(jié)果：兩組在術(shù)中疼痛、牽拉反射、術(shù)中緊張程度方面有顯著性差異（P＜0.05），在肛門松弛程度方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：腰俞穴麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚靜脈麻醉運(yùn)用于PPH術(shù)中是安全有效的，優(yōu)于單純使用腰俞穴麻醉。

腰俞穴麻醉；丙泊酚；PPH術(shù)

1998年Longo根據(jù)肛墊下移學(xué)說提出對(duì)痔的治療采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedurefor prolapse and hemorrhoids，PPH)以來[1]，由于PPH術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效確切及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，于2001年引進(jìn)中國，已迅速得到認(rèn)同并推廣開來，成為臨床治療重度Ⅲ、Ⅳ度痔的常規(guī)手術(shù)之一[2]。臨床上廣泛將腰俞穴麻醉應(yīng)用于PPH手術(shù)，取得了滿意的效果，但是在術(shù)中常常會(huì)伴隨牽拉反射等，引起患者的緊張情緒和不適感。我們通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PPH術(shù)中操作所致的牽拉反射是單純腰俞穴麻醉所不能阻滯的。故我科將腰俞穴麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚靜脈麻醉的方法應(yīng)用于PPH手術(shù)中?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究病例共128例，均為2009年9月～2010年9月本院肛腸科收治的符合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并且具備PPH手術(shù)指征的住院病人。將128例隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組（腰俞穴麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚靜脈麻醉組）和對(duì)照組（腰俞穴麻醉組）各64例，兩組在性別、年齡、病程、病情分度上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)詢問病史，無呼吸道疾病及嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病，術(shù)前常規(guī)備皮灌腸，試驗(yàn)組要求術(shù)前禁飲禁食6 h，入室監(jiān)測BP、HR、SPO2，建立靜脈通道。對(duì)照組采用腰俞穴麻醉，患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，暴露骶尾部，確定腰俞穴后，碘伏常規(guī)消毒骶尾部皮膚，2%利多卡因15 mL+滅菌注射用水5 mL，于穿刺點(diǎn)處先注一皮丘，繼之垂直刺入，抵達(dá)骶尾韌帶時(shí)有一阻力，通過阻力后有一落空感，感到落空感即終止進(jìn)針。穿刺成功后，固定好針頭，回抽無血、推藥時(shí)阻力適當(dāng)、局部亦無隆起時(shí)，即可緩慢注藥，每推藥5 mL回抽一次。麻醉過程密切觀察患者有無意識(shí)變化等不良反應(yīng)。利多卡因用量可根據(jù)情況酌情加減。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，麻醉顯效后取截石位，面罩給氧，當(dāng)手術(shù)操作進(jìn)行到荷包縫合的時(shí)候開始靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，患者進(jìn)入熟睡狀態(tài)后，開始吻合器操作，酌情追加丙泊酚10～30 mg，PPH擊發(fā)完畢標(biāo)本切除后即不再追加給藥。分別記錄兩組患者在吻合前后血壓和心率的變化。腰俞穴麻醉由我科醫(yī)生完成，靜脈麻醉由我院麻醉科醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)及癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中疼痛：采用國際上通用的視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale,VAS)。0為無痛，10代表難以忍受的劇烈疼痛。根據(jù)病人標(biāo)出的位置評(píng)分，將觀察指標(biāo)設(shè)定為無痛(0～2分)、輕度疼痛(3～5分)、中度疼痛(6～8分)、重度疼痛(9～10分)4個(gè)等級(jí)。（2）肛門松弛程度：0分：松弛滿意，能充分暴露手術(shù)操作視野；2分：松弛一般，手術(shù)操作過程中有肌肉緊張感；4分：松弛欠佳，加用局麻后方可順利進(jìn)行手術(shù)操作；6分：未松弛，患者仍可自主收縮肛門，影響手術(shù)操作。（3）牽拉反射：0分：無牽拉反射；2分：輕微牽拉發(fā)射，小腹輕度疼痛能忍受；4分：牽拉反射明顯，小腹疼痛明顯或伴惡心、嘔吐等；6分：牽拉反射劇烈，疼痛甚至伴冷汗淋漓，血壓心率下降，呼吸困難等。（4）術(shù)中緊張程度：0分：不緊張；2分：較緊張，血壓、心率輕微升高；4分：緊張，血壓、心率明顯升高，并持續(xù)處于正常高限水平，肢體因緊張而僵硬；6分：非常緊張，血壓、心率明顯升高，肢體僵硬，甚至有不自主顫抖、肛門收縮或抬高臀部等反應(yīng)，需對(duì)癥用藥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在術(shù)中疼痛、牽拉反射、術(shù)中緊張程度方面有顯著性差異（P＜0.05），在肛門松弛程度方面沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表1。對(duì)照組出現(xiàn)1例嚴(yán)重的牽拉反射，患者表現(xiàn)為腹部墜脹疼痛難忍，惡心、嘔吐，面色蒼白，頭暈，心率、血壓急劇下降，予以對(duì)癥搶救后緩解。

表1 兩組術(shù)中情況比較 例

3 討論

腰俞穴屬于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中的督脈經(jīng)穴，位于骶裂孔中，在此穴中注射麻藥，可阻斷肛門周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)，使局部喪失感覺，稱為腰俞穴麻醉[4]。腰俞穴麻醉于l957年由成都中醫(yī)學(xué)院曹吉?jiǎng)捉淌谑讋?chuàng)并逐漸推廣應(yīng)用，黃乃健教授進(jìn)行了改進(jìn)[5]，主要應(yīng)用于肛門會(huì)陰區(qū)及直腸下段手術(shù)，屬簡易骶麻，操作簡單，安全，麻醉效果好。

PPH術(shù)暫行規(guī)范中規(guī)定，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒線上2.5～4 cm做荷包縫合[6]。這就意味著PPH手術(shù)的操作區(qū)域在齒狀線上2.5～4 cm的直腸下段，而直腸是由自主神經(jīng)管理。肛周皮膚黏膜主要由骶2～4發(fā)出的神經(jīng)支配。直腸和結(jié)腸受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)由胸腰段脊髓側(cè)柱發(fā)出，伴相應(yīng)的脊神經(jīng)下行，分布到直結(jié)腸肌層和黏膜，降結(jié)腸和直腸的副交感神經(jīng)受骶2～4支配，結(jié)腸左曲以上副交感神經(jīng)直接進(jìn)入中樞延髓，受延髓支配[7]。而腰俞穴麻醉的平面在L3～S，僅能阻滯骶2～4區(qū)域，不能阻滯胸腰段脊髓發(fā)出的交感神經(jīng)以及進(jìn)入中樞延髓的迷走神經(jīng)，不能抑制盆腔臟器牽拉反應(yīng)，這是行PPH手術(shù)產(chǎn)生腸道牽拉反射的主要原因。牽拉腸道交感神經(jīng)后病人可表現(xiàn)為明顯的腹痛，而牽拉迷走神經(jīng)可表現(xiàn)為心率血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀。臨床上司徒光偉等報(bào)道70例PPH術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射[8]。

針對(duì)PPH術(shù)中產(chǎn)生牽拉反射的原因，我們?cè)谘嵫樽淼幕A(chǔ)上加入小劑量的丙泊酚靜脈麻醉。丙泊酚的化學(xué)名為2,6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。丙泊酚能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)，起效快，作用時(shí)間短，起效時(shí)間為30～60 s，維持時(shí)間約10 min，蘇醒迅速。且鎮(zhèn)痛作用很微弱，沒有肌肉松弛作用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的提高，無痛狀態(tài)下進(jìn)行檢查和治療，已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢,丙泊酚已在胃腸鏡、人工流產(chǎn)等操作中得以應(yīng)用[9～10]。目前肛腸科手術(shù)最常使用的腰俞穴麻醉已經(jīng)能夠解決術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌肉松弛的問題，故在腰俞穴麻醉的基礎(chǔ)上復(fù)合小劑量的丙泊酚靜脈麻醉，能夠使患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)，有效地避免了吻合器擊發(fā)前后及擊發(fā)瞬間所致的交感神經(jīng)反射所致的腹痛癥狀及迷走神經(jīng)反射所致的心率血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀。而且丙泊酚靜脈給藥作用維持時(shí)間短、無蓄積，停藥后血漿濃度很快下降，病人蘇醒快而完全，并且術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低[11]。腰俞穴麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚靜脈麻醉運(yùn)用于PPH術(shù)中是安全有效的，值得臨床推廣使用。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolap sewith a circularsuturing device:a new procedure[R].Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic. Rome Italy,1998.3-6

[2]王輝,唐偉鏢,肖煥擎.PPH對(duì)Ⅲ～Ⅳ度痔病治療的術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)策[J].大腸肛門病外科雜志,2003,9(s1):17

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)出版社,1994.131-132

[4]曹吉?jiǎng)?中國痔瘺學(xué)[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,1985.101

[5]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996.391

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.修訂《痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》會(huì)議紀(jì)要[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4): 374

[7]姚泰.生理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.439-443

[8]司徒光偉,錢群.PPH手術(shù)中嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射70例分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,12(1):46

[9]金毅,徐建國,林寧,等.芬太尼與異丙酚聯(lián)合用于人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(11):700-701

[10]吳新民.靜脈麻醉的一些進(jìn)展[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(10): 586-587

[11]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.231

R 614.24

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.024

2010-10-25）