周江蛟 王成鋒 趙平

胰腺的發(fā)育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的關(guān)系

周江蛟 王成鋒 趙平

胰腺是人體內(nèi)僅次于肝臟的第二大消化腺，位于上腹中部腹膜后,平對第1～2腰椎，從右向左分胰頭、胰頸、胰體、胰尾4部分。胰頭為十二指腸“C”形凹槽所包繞, 胰尾直抵脾門，整個腺體橫跨下腔靜脈及腹主動脈。胰后有門靜脈、腸系膜上動靜脈、右腎靜脈，周圍尚與胃幽門、膽總管、腎臟、腹腔動脈及其分支等重要結(jié)構(gòu)毗鄰。由于其解剖及生理特點，胰腺惡性腫瘤手術(shù)成為腹部外科手術(shù)中最復(fù)雜、并發(fā)癥最多的手術(shù)之一。而胰腺的發(fā)育和解剖異常，更會給本就不易的胰腺腫瘤的診療雪上加霜，帶來更大的困擾。

一、臨床常見的胰腺發(fā)育及解剖異常類型

胰腺先天發(fā)育異常主要有異位胰腺、環(huán)狀胰腺、胰腺分裂及胰腺發(fā)育不全。

異位胰腺(aberrant pancreas)又稱迷走胰腺[1]，是發(fā)生在正常胰腺位置以外的，與正常胰腺完全分離,既無解剖上、又無血管上聯(lián)系的孤立的胰腺組織。1727年Schultz首次報道，國內(nèi)王雪橋1957年首次報告本病。十二指腸是異位胰腺最好發(fā)部位[2]，尤其是壺腹周圍區(qū)。其次為胃、空腸、回腸及Meckel憩室，少見部位如腸系膜、膽道系統(tǒng)、脾臟、小腸憩室、食管、肺、縱隔、臍孔、腎上腺、直腸、盆腔等。

胰腺分裂(pancreas divisum)最初是指背、腹側(cè)胰腺實質(zhì)發(fā)育時未能融合形成的雙胰腺，現(xiàn)在則拓寬為腹胰管和背胰管在發(fā)育過程中不融合的先天變異。胰腺分裂癥發(fā)生率為1.3%～8.0%，無性別差異[3]。

環(huán)狀胰腺(annular pancreas)是指胰腺組織呈環(huán)狀或帶狀包繞十二指腸段，每10 000～40 000個新生兒中有一例[4]，它是先天性十二指腸梗阻的原因之一。

胰腺發(fā)育不全(agenesis of the pancreas)分為完全性和部分性兩類。完全性胰腺發(fā)育不全極為少見，伴有嚴(yán)重的糖尿病及吸收障礙，常常為致死性的[5-6]。部分性胰腺發(fā)育不全可進(jìn)一步分為內(nèi)分泌和外分泌組織部分發(fā)育不全、僅內(nèi)分泌組織發(fā)育不全、僅外分泌組織發(fā)育不全。由于其保留一部分胰腺內(nèi)外分泌功能，故患者可以存活且無臨床癥狀。成人胰腺發(fā)育不全僅見于背胰發(fā)育不全的報道，截止至2009年，國外文獻(xiàn)近100來年僅見53例成人背胰發(fā)育不全的報道[7]。

二、胰腺發(fā)育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的發(fā)生

大部分環(huán)狀胰腺的患者在新生兒期即表現(xiàn)明顯的十二指腸受壓梗阻癥狀而予以手術(shù)治療，也有一部分環(huán)狀胰腺患者在成年期發(fā)病，或者終生無癥狀。搜索Medline及中文期刊數(shù)據(jù)庫，迄今為止未發(fā)現(xiàn)有環(huán)狀胰腺發(fā)生惡性腫瘤的報道。

異位胰腺可具有正常胰腺組織的任何組織成分，但往往由導(dǎo)管和周圍產(chǎn)生粘蛋白的腺體組成[8]，因此正常部位胰腺的任何疾病均可發(fā)生于異位胰腺，如急、慢性胰腺炎，囊腫等。異位胰腺組織發(fā)生惡性腫瘤少見，國內(nèi)僅有個案報道[9]，國外學(xué)者2004年文獻(xiàn)統(tǒng)計[10]世界范圍內(nèi)異位胰腺惡變的病例報道不足30例。大部分異位胰腺惡變是中年人[11]，且女性(63%)多于男性[12]。Cho等[13]認(rèn)為，異位胰腺組織比正常胰腺組織更易發(fā)生惡變，但他們的證據(jù)僅來源于其報道的12例病例中發(fā)現(xiàn)了一例惡變。我們認(rèn)為異位胰腺組織由于其解剖結(jié)構(gòu)不完善，外分泌液排出不暢，導(dǎo)致胰腺炎及導(dǎo)管擴張病變的概率較正常胰腺組織高，進(jìn)而惡變概率增加。但目前無直接證據(jù)能夠顯示異位胰腺的癌變概率較正常胰腺組織高。

胰腺分裂在尸體解剖發(fā)現(xiàn)率為8%～12%，ERCP檢出率為5%～7%,MRCP檢出率為9.3%～10.8%[14]。徐恩多等[15]觀察了110例胰腺標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其中符合胰腺分裂解剖學(xué)改變的標(biāo)本17 例,占15.5%。胰腺分裂較正常胰腺組織最大的區(qū)別在于其胰管引流系統(tǒng)。由于其背胰管出口處管徑細(xì)，行徑長，卻要引流整個胰體尾的胰液，因此胰液淤滯致背胰管高壓，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的胰腺炎。而胰腺炎已經(jīng)被認(rèn)為是胰腺癌的一個危險因素[16]。據(jù)Hayakawa等[17]統(tǒng)計，胰腺分裂合并胰腺癌的發(fā)病率在英文文獻(xiàn)報道中是6%，日文文獻(xiàn)報道是2%。Kamisawa等[18]統(tǒng)計日本1983～2007年文獻(xiàn)，共有41例胰腺分裂合并胰腺癌報道，40例源于背胰，男性居多(31例)。英文文獻(xiàn)報道[19]也顯示胰腺癌源于背胰。因此有理由認(rèn)為胰腺分裂患者中胰腺癌的發(fā)病概率要高。Nishino等[20]在8537例ERCP檢查的病例中，發(fā)現(xiàn)118例為胰腺分裂，7850例為胰腺發(fā)育融合。胰腺分裂及胰腺正常融合胰腺癌的發(fā)生率分別為10%和4.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。但同樣有統(tǒng)計數(shù)據(jù)[21]顯示，胰腺分裂和胰腺正常融合的胰腺癌的發(fā)生率為5.3%和5.4%，兩者不具差異性。

Schnedl等[7]總結(jié)了至今為止所有英文及德文報道的胰腺背胰發(fā)育不全的53例患者，惟有一例[22]合并胰腺癌，兩例實性假乳頭狀瘤，但胰腺炎多達(dá)16例。如果從胰腺炎是胰腺癌的危險因素這個角度分析，似乎可以認(rèn)為胰腺發(fā)育不全惡變的概率高于正常胰腺。目前普遍認(rèn)為癌癥是基因病，一些動物實驗[23]顯示，背胰發(fā)育不全與基因突變有關(guān)。Haldorsen等[24]報道，人類背胰發(fā)育不全與HNF1B基因突變有關(guān)。此基因突變與癌基因的關(guān)系有待進(jìn)一步探索。

三、胰腺發(fā)育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的診斷

環(huán)狀胰腺腫瘤由于目前尚無報道，故不在此探討診斷問題。背胰發(fā)育不全及胰腺分裂合并胰腺癌時，無特異性臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)表現(xiàn)與正常胰腺組織發(fā)生胰腺癌別無二致，惟術(shù)前應(yīng)當(dāng)留意胰腺形態(tài)改變。而對于異位胰腺癌的診斷則較為困難。異位胰腺引起的臨床癥狀主要包括：異位胰腺自身病變和對所在器官或組織影響而引起的臨床癥狀。1981年Armstrong等報道，臨床上50%的異位胰腺患者沒有任何癥狀，而有臨床表現(xiàn)者均無特異性。因此，異位胰腺腫瘤的診斷有賴于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。吳志遠(yuǎn)等[25]總結(jié)了國內(nèi)外對于異位胰腺腫瘤的影像學(xué)診斷經(jīng)驗：(1)病灶位于空腔臟器黏膜下或胸、腹腔的間隙內(nèi)，較少侵及黏膜層；(2)病灶密度不均勻，為囊實性混合病灶，若短期內(nèi)明顯增大，侵犯周圍組織，出現(xiàn)附近淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，則高度提示為惡性病變；(3)增強后，如腫瘤無內(nèi)分泌分化，表現(xiàn)為相對低密度區(qū)，如腫瘤有內(nèi)分泌分化時，強化非常明顯；(4)正常位置的胰腺未見異常。

四、胰腺發(fā)育及解剖異常與胰腺惡性腫瘤的治療

由于環(huán)狀胰腺癌無報道，故無經(jīng)驗性總結(jié)。對于胰腺分裂合并胰腺癌的患者，治療原則同正常部位胰腺癌。而對于異位胰腺癌，治療原則為根治性切除。但由于術(shù)前定性診斷困難，很多病例常常是術(shù)后病理才發(fā)現(xiàn)為異位胰腺癌。因此，異位胰腺術(shù)前定性診斷對于治療極為重要。術(shù)中若見到異位黃色質(zhì)硬結(jié)節(jié)，應(yīng)想到異位胰腺癌可能。胰腺發(fā)育不全合并胰腺癌雖然極其少見，但是其對壺腹部惡性腫瘤的治療影響很大。對胰腺發(fā)育不全的病例，由于解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)治療方案需要術(shù)前術(shù)中周密設(shè)計，不可照教科書生搬硬套。

了解熟悉胰腺發(fā)育及解剖的異常甚為必要，可以使得我們在遇到特殊病例時亦能游刃有余。

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2010-04-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.028

100021 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科

趙平，Email:dr.zhaoping@263.net