周麗君 黃厚斌

翼狀胬肉是眼科常見疾病，由于易復(fù)發(fā)，因此手術(shù)方法眾多，包括羊膜移植［1］、細(xì)胞生長(zhǎng)抑制藥［2］(如絲裂霉素 C、環(huán)孢素［3］、5-氟尿嘧啶、噻替哌等)、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物(如bevacizumab［4］等)的使用，以及生物膠［5］、β-射線［6］、激光、光動(dòng)力治療［7］等。這些方法在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但也帶來了一些新的問題，如可能造成結(jié)膜不愈合或延遲愈合、鞏膜溶解壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］，最近發(fā)現(xiàn)還可能造成角膜內(nèi)皮丟失［9］。另外，翼狀胬肉多見于長(zhǎng)期在戶外工作、生活的較低收入人群，額外的藥物特別是價(jià)格昂貴的環(huán)孢素等以及其他用品的使用增加了他們的醫(yī)療費(fèi)用，也不符合現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療形勢(shì)。但是更重要的是，使用了這些現(xiàn)代用品的翼狀胬肉手術(shù)降低復(fù)發(fā)率的根本原因，是這些用品的使用還是現(xiàn)代真正微創(chuàng)的顯微手術(shù)治療方法呢?我們?cè)?年間不使用上述任何用品，僅用現(xiàn)代微創(chuàng)顯微手術(shù)方法治療翼狀胬肉，取得了非常滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年1月～2009年12月在我科門診行翼狀胬肉手術(shù)的患者526例(612眼)(對(duì)于同一眼鼻、顳側(cè)均有者，按2眼計(jì)算，下同)，其中男性234例、女性292例;年齡19～83歲，平均(54±12)歲;其中復(fù)發(fā)胬肉37例(37眼)。將上述患者分為2組，均行翼狀胬肉切除+自體結(jié)膜瓣移植術(shù)，但其中第1組自體結(jié)膜瓣取自上方角膜緣(含部分角膜緣干細(xì)胞)，第2組取自顳上方穹隆附近。第1組269例(298眼)，第2組257例(314眼)(含復(fù)發(fā)胬肉37例，37眼)。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位醫(yī)師完成。

1.2 方法 手術(shù)在眼科手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。表面麻醉后，2%利多卡因胬肉下局部浸潤(rùn)麻醉，從胬肉體部?jī)蓚?cè)分別剪開球結(jié)膜，剪開、鈍性分離表面結(jié)膜與其下方的胬肉組織，并向胬肉根部分離，直至半月皺襞附近。在鞏膜和直肌表面分離胬肉組織后，將胬肉根部剪斷。提起胬肉組織，將胬肉頭部從角膜表面撕除，并將角膜表面殘余的胬肉組織繼續(xù)撕除。上方角膜緣后或顳上方結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉，分離結(jié)膜組織，剪下相應(yīng)大小帶角膜緣干細(xì)胞的游離結(jié)膜上皮瓣或單純游離結(jié)膜上皮瓣。將游離結(jié)膜瓣縫合固定于胬肉切除區(qū)的鞏膜表面。若從上方角膜緣后取結(jié)膜瓣，縫結(jié)膜瓣時(shí)同時(shí)將結(jié)膜創(chuàng)緣向前縫合固定于角膜緣;若從顳上方穹隆部取結(jié)膜瓣，取材處一般不予處理。少數(shù)復(fù)發(fā)胬肉結(jié)膜瓣取材特別大時(shí)，可將取材處結(jié)膜創(chuàng)面適當(dāng)縫合1～2針。涂妥布霉素地塞米松眼膏，繃帶加壓包扎1～2 d，8～10 d后拆線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2組患者的復(fù)發(fā)率采用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪3～37個(gè)月，平均(10.1±7.3)個(gè)月。胬肉切除+角膜緣結(jié)膜瓣移植組的復(fù)發(fā)率為1.0%(3/298)，胬肉切除+穹隆部結(jié)膜瓣移植組的復(fù)發(fā)率為1.27%(4/314)，37例復(fù)發(fā)胬肉中無一例復(fù)發(fā)，2組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.418，P ＞0.05)，總復(fù)發(fā)率1.14%。

3 討論

不增加額外醫(yī)療負(fù)擔(dān)的現(xiàn)代微創(chuàng)顯微手術(shù)可以達(dá)到理想的治療效果。傳統(tǒng)翼狀胬肉手術(shù)方法的復(fù)發(fā)率非常高，常為30% ～50%，甚至高達(dá)91%?，F(xiàn)代的眾多方法使用后，復(fù)發(fā)得到了顯著控制，不同學(xué)者報(bào)道的復(fù)發(fā)率為 0 ～ 33.33%［5，10］，大多數(shù)為 5% ～ 15%。為什么使用了眾多的手段或者同一種手段的復(fù)發(fā)率差別如此巨大?其中最重要的一點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)和技巧良莠不齊。良好的現(xiàn)代微創(chuàng)顯微自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)可以極好地控制復(fù)發(fā)，甚至優(yōu)于聯(lián)合使用某些其他手段者［11］。重要的在于認(rèn)識(shí)胬肉生長(zhǎng)復(fù)發(fā)的規(guī)律，盡可能減少手術(shù)操作［12］，將手術(shù)損傷降至最低［13-14］。我們的結(jié)果也充分證實(shí)了這一點(diǎn)。在早期微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不完全成熟時(shí)，復(fù)發(fā)的患者偏多，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧的真正成熟，復(fù)發(fā)的患者已顯著減少。

真正深化微創(chuàng)手術(shù)理念是降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的根本。微創(chuàng)手術(shù)理念應(yīng)滲透到手術(shù)的每一個(gè)步驟、每一個(gè)環(huán)節(jié)。

第一，逆行撕除技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)包含2個(gè)方面:①手術(shù)先從胬肉體部而不是從頭部開始，然后分離和剪除胬肉根部。優(yōu)點(diǎn)在于可以盡可能地將胬肉表面的薄層結(jié)膜上皮從胬肉組織中分離出來，結(jié)膜上皮不帶或僅帶極少量的筋膜組織，因此術(shù)后易于貼附在鞏膜表面，減少復(fù)發(fā)。同時(shí)由于分離時(shí)胬肉頭部仍附著在角膜上，處理胬肉根部時(shí)非常方便，可以不需要助手，而且能將胬肉根部處理得很徹底;但是直肌暴露較差，因此在剪斷胬肉根部之前，應(yīng)在胬肉下方與直肌之間分離，用普通眼科彎剪在胬肉與直肌之間分離往往事半功倍，清楚顯露、分辨直肌后再剪斷胬肉根部。②撕除而不是切除、刮除胬肉，不在角鞏膜表面搔刮，可使胬肉組織在一個(gè)角膜板層表面去除，最大限度地降低對(duì)角膜的損傷。本組胬肉手術(shù)從來不使用刀片，即使是嚴(yán)重的復(fù)發(fā)胬肉。鞏膜表面的胬肉組織用剪刀鈍性分離或剪開，角膜表面的胬肉組織直接撕除?？梢杂蔑@微針持或角膜鑷夾著胬肉頭部，類似環(huán)形撕囊樣撕除，一次不能完全撕除的胬肉組織分次逐步撕除。需要注意的是，由于最后殘留在角膜表面的胬肉組織非常細(xì)小，常只有一個(gè)角膜基質(zhì)板層樣厚，因此需隨時(shí)保持針持嘴部?jī)身摫砻媲鍧?、沒有任何組織、血跡殘留，否則將可能夾不住組織。而且，最好不要使用顯微齒鑷，因顯微齒鑷的簡(jiǎn)短細(xì)齒極有可能劃破或劃傷深層角膜板層。

第二，輕柔徹底地止血。①免燒灼技術(shù)——鞏膜表面出血的處理:以往的教科書常強(qiáng)調(diào)在鞏膜表面燒灼，一謂止血，二謂燒灼鞏膜表面變性的胬肉組織。事實(shí)上鞏膜表面的燒灼將加重鞏膜損傷，并造成局部鞏膜缺血，從而增加鞏膜表面的瘢痕化，誘使復(fù)發(fā)。因此應(yīng)盡量減少、避免鞏膜表面的燒灼、修剪、搔刮等，減少對(duì)鞏膜表面的刺激。鞏膜表面的少量滲血，無需燒灼，用棉片壓迫片刻，滲血即可停止。對(duì)于極少數(shù)出血速度較快、棉片壓迫確實(shí)無效需要燒灼止血患者，燒灼時(shí)宜在斜視鉤或燒灼器和鞏膜之間墊一薄棉片。透過薄棉片透熱，既可起到很好的止血效果，又能防止局部鞏膜組織燒灼焦化，導(dǎo)致術(shù)后局部瘢痕反應(yīng)嚴(yán)重。②剪斷胬肉后胬肉根部出血的處理:一般出血較多、較快，此時(shí)應(yīng)迅速在胬肉根部的結(jié)膜下填塞1～2個(gè)小棉片壓迫止血，繼續(xù)完成剩余的手術(shù)步驟，往往片刻后出血即停止。③縫合結(jié)膜瓣時(shí)防止出血:移植結(jié)膜瓣下不可有出血，否則結(jié)膜瓣不易愈合，容易復(fù)發(fā)。為了防止縫合結(jié)膜瓣時(shí)出血，需注意2點(diǎn):一為盡量不使用齒端鋒利的顯微器械，如顯微齒鑷，最好使用角膜鑷，因?yàn)樵趭A結(jié)膜時(shí)顯微齒鑷的尖齒極有可能劃破鞏膜表面的毛細(xì)血管叢而致出血;二是進(jìn)針時(shí)要看清鞏膜表面的血管走行，避開血管;或者將血管置于針腳的跨度內(nèi)，以免縫針扎破血管。④謹(jǐn)慎使用腎上腺素止血:為減少出血，翼狀胬肉手術(shù)常規(guī)使用腎上腺素，但需要注意的是，術(shù)后腎上腺素的作用消失，出血可能再次出現(xiàn)，因此術(shù)中徹底的止血是非常重要的。事實(shí)上，術(shù)中輕柔操作才是減少出血的根本措施，可以不使用腎上腺素。

第三，穹隆部結(jié)膜瓣或角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣的制作縫合方法。①結(jié)膜瓣應(yīng)盡可能薄，因此取結(jié)膜瓣前，結(jié)膜下的浸潤(rùn)麻醉應(yīng)盡可能地將結(jié)膜打鼓，分離瓣時(shí)只取薄層結(jié)膜上皮盡可能少的帶下方的筋膜組織。這樣薄層結(jié)膜上皮能很快地貼伏生長(zhǎng)愈合在胬肉切除區(qū)的鞏膜表面，使鞏膜表面只有一薄層結(jié)膜上皮，胬肉就沒有復(fù)發(fā)生長(zhǎng)的空間。②將結(jié)膜瓣平鋪于胬肉切除后的鞏膜表面，上皮面朝上，干細(xì)胞緣對(duì)角膜緣。如果術(shù)中不慎將結(jié)膜瓣的正反面顛倒，分不清正反面，寧可棄之不用，另取結(jié)膜瓣，切不可強(qiáng)行將分不清正反面的結(jié)膜瓣縫合。③建議使用10/0無損傷縫線，因?yàn)檫@種縫線損傷小、對(duì)周圍組織的刺激小。不宜使用8/0可吸收線，因?yàn)檫@種縫線較粗，對(duì)周圍組織刺激較大。若不拆線，在吸收降解過程中將對(duì)周圍組織造成嚴(yán)重的干擾紊亂。④縫合時(shí)務(wù)必從游離的結(jié)膜瓣進(jìn)針，從相對(duì)固定的結(jié)膜出針。4個(gè)角上的4針尤其是上下方近角膜緣處2針必須固定于淺層鞏膜。根據(jù)植片大小決定近眥部的植片邊緣是否需要繼續(xù)縫合，盡量減少縫合針數(shù)。近眥部的植片邊緣下方若為直肌(特別常見于復(fù)發(fā)胬肉時(shí))，縫合時(shí)不宜帶下方的直肌。因胬肉再次復(fù)發(fā)，將與下方的肌肉組織粘連非常緊密，可能影響眼球運(yùn)動(dòng)，而且下次手術(shù)容易損傷直肌。若結(jié)膜瓣沒有與下方直肌縫合在一起，肌肉可在結(jié)膜下運(yùn)動(dòng)，不易于與結(jié)膜發(fā)生粘連。⑤縫合結(jié)膜時(shí)盡量使近眥部的結(jié)膜緣平直，多余的結(jié)膜可移至上、下方縫合，不使眥部的結(jié)膜形成袋狀，因?yàn)殒廊饪蓮倪@些“袋口”中復(fù)發(fā)長(zhǎng)出。我們有3例患者術(shù)后1～2個(gè)月移植結(jié)膜瓣愈合良好，但胬肉組織從半月皺襞附近的結(jié)膜下袋口長(zhǎng)出。此時(shí)直接將長(zhǎng)出胬肉組織剪除，10/0線縫合關(guān)閉袋口即可。⑥胬肉切除+角膜緣結(jié)膜瓣移植組與胬肉切除+穹隆部結(jié)膜瓣移植組相比，2組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，角膜緣結(jié)膜瓣和穹隆部結(jié)膜瓣都能抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，有效阻止異常組織和淺層新生血管侵入角膜，達(dá)到防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)的目的。在臨床手術(shù)中，可以盡可能選擇穹隆部結(jié)膜瓣，減少對(duì)角膜緣干細(xì)胞和眼表環(huán)境的損害。

第四，術(shù)后處理。①手術(shù)結(jié)束時(shí)用慶大霉素生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，目的在于將結(jié)膜囊的少量凝血塊、組織碎屑徹底沖洗干凈，以利于術(shù)后愈合;②盡量加壓包扎1～2 d，目的在于壓平結(jié)膜瓣及眥部的結(jié)膜，使其平伏，易于使移植結(jié)膜瓣愈合，也使眥部結(jié)膜平伏后胬肉組織不易從結(jié)膜下爬出;③打開繃帶后滴含激素滴眼液，如妥布霉素地塞米松眼液，逐漸減量，共3～4周;④對(duì)于眼干患者，同時(shí)使用人工淚液，根據(jù)干眼程度選擇玻璃酸鈉滴眼液、羧甲基纖維素滴眼液、卡波姆滴眼液等;⑤8～10 d后拆線，移植結(jié)膜瓣不宜拆線太早，否則結(jié)膜瓣可能松脫。

認(rèn)識(shí)翼狀胬肉生長(zhǎng)復(fù)發(fā)的規(guī)律是落實(shí)微創(chuàng)手術(shù)的前提。翼狀胬肉的病理改變主要是結(jié)膜及結(jié)膜下纖維血管組織呈三角形膜樣組織增生并侵犯角膜，胬肉主要成分是增生的成纖維細(xì)胞。因此手術(shù)中盡量去除結(jié)膜下增生的纖維血管病變組織而保存完整的薄層結(jié)膜上皮，將有助于防止復(fù)發(fā)，采用逆行手術(shù)可最方便、完全地分離結(jié)膜上皮。翼狀胬肉的頭部主要位于角膜表層與前彈力層之間，采用撕除頭部的方法而不用刀片搔刮角膜表面，可最大限度地保護(hù)前彈力層和角膜淺板層。翼狀胬肉術(shù)后容易復(fù)發(fā)，除了與手術(shù)創(chuàng)傷加快了成纖維細(xì)胞的增生外，另一個(gè)復(fù)發(fā)的主要因素是手術(shù)區(qū)域組織粘連，基底部粗糙不平，瘢痕組織增生。因此需盡量減少手術(shù)操作，避免燒灼等增加術(shù)后瘢痕反應(yīng)。翼狀胬肉復(fù)發(fā)時(shí)，將從結(jié)膜下向角膜方向生長(zhǎng)，起屏障作用的薄層結(jié)膜上皮瓣良好貼伏于鞏膜表面迅速愈合后，由于鞏膜表面僅有一薄層上皮，沒有結(jié)膜下空間，因此胬肉不易復(fù)發(fā)向結(jié)膜下生長(zhǎng)。但是如果半月皺襞附近的結(jié)膜形成袋狀，胬肉可從這些“袋口”中復(fù)發(fā)長(zhǎng)出，因此在縫合時(shí)應(yīng)使近眥部的結(jié)膜緣平直，而且術(shù)后繃帶加壓包扎。結(jié)膜瓣邊緣迅速愈合后，結(jié)膜下胬肉組織即不易復(fù)發(fā)鼓出。

此外，構(gòu)建良好的眼表環(huán)境也有助于減少復(fù)發(fā)，包括手術(shù)結(jié)束時(shí)確保移植結(jié)膜瓣、眼表結(jié)膜組織的平整，對(duì)于有眼干癥狀的患者輔助使用人工淚液等。

總之，精細(xì)微創(chuàng)的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)治療翼狀胬肉能到達(dá)非常理想的效果。當(dāng)然，對(duì)于一些眼表環(huán)境惡劣的翼狀胬肉患者聯(lián)合使用其他更多的治療手段是非常必要的。

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