李海云 趙青

單側(cè)聲帶麻痹在臨床上較為常見(jiàn)，患者常因聲音嘶啞就診于耳鼻喉科。引起聲帶麻痹的原因常見(jiàn)的有腫瘤、外傷、頸胸部手術(shù)、病毒感染等［1-2］。我科2003年1月～2010年1月共診斷非喉部惡性腫瘤導(dǎo)致的單側(cè)聲帶麻痹者82例，其中7例出現(xiàn)誤診，報(bào)告如下。

1 資料與方法

誤診患者共7例，其中男性5例、女性2例;年齡20～71歲，平均55歲。所有患者除聲嘶外，均無(wú)其他不適;均無(wú)頸胸部手術(shù)及外傷史。體格檢查:左側(cè)6例、右側(cè)1例。現(xiàn)將7例的具體情況介紹如下。

患者1男性，71歲。因聲嘶10 d就診。間接喉鏡檢查:左側(cè)聲帶固定于旁中位，未見(jiàn)新生物。患者咽反射敏感而配合欠佳，未做咽部表面麻醉及仔細(xì)檢查。按特發(fā)性聲帶麻痹予口服維生素B1、B12，無(wú)好轉(zhuǎn)。25 d后再次就診，纖維喉鏡檢查:左側(cè)梨狀窩尖處可見(jiàn)新生物?；罱M織病理檢查為低分化鱗癌。

患者2男性，65歲。因聲嘶20 d就診。間接喉鏡檢查因暴露不佳，而改行纖維喉鏡檢查:左側(cè)聲帶麻痹，未見(jiàn)新生物。檢查中患者咽部表面麻醉欠充分，不斷咽反射而配合欠佳，未能仔細(xì)檢查。按特發(fā)性聲帶麻痹治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。20 d后再次就診，行纖維喉鏡檢查:左側(cè)梨狀窩新生物。病理活組織檢查為低分化鱗癌。

患者3男性，58歲。因聲嘶15 d就診。門診行纖維喉鏡檢查:左側(cè)聲帶麻痹，余未見(jiàn)異常。胸部X線片及食管鋇餐檢查均未見(jiàn)異常。按特發(fā)性聲帶麻痹處理。7 d后因無(wú)好轉(zhuǎn)再次就診。胸部CT掃描考慮左側(cè)周圍型肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大，遂請(qǐng)胸科會(huì)診。行CT引導(dǎo)下肺穿吸活組織檢查術(shù)，病理活組織檢查診斷為肺小細(xì)胞癌。

患者4男性，62歲。因聲嘶6 d就診。檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹，余未見(jiàn)異常。胸部X線片檢查及食管鋇餐檢查均未見(jiàn)異常，未做特殊處理。5 d后再次就診，行胸部CT掃描，考慮左側(cè)周圍型肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大、少量胸腔積液。請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，行B超引導(dǎo)下左胸穿刺抽取胸腔積液，細(xì)胞病理學(xué)檢查診斷為肺小細(xì)胞癌。

患者5女性，49歲。因聲嘶1個(gè)月就診。檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹，余未見(jiàn)異常。胸部X線片及食管鋇餐檢查均未見(jiàn)異常，未做特殊處理。20 d后因刺激性咳嗽復(fù)診，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔占位。請(qǐng)胸科會(huì)診后，住院行開(kāi)胸縱隔腫物切除術(shù)，病理檢查診斷為B細(xì)胞淋巴瘤。

患者6女性，60歲。因聲嘶10 d就診。檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹，余未見(jiàn)異常。胸部CT掃描及食管鋇餐檢查均未見(jiàn)異常。按特發(fā)性聲帶麻痹處理。50 d后患者發(fā)現(xiàn)右頸部明顯腫塊后，再次就診。B超檢查:右側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)性占位，境界不清。請(qǐng)超聲科行細(xì)針穿吸細(xì)胞學(xué)檢查，診斷為甲狀腺未分化癌。

患者7男性，20歲。因聲嘶12 d就診。間接喉鏡檢查:左側(cè)聲帶麻痹;電子喉鏡檢查:聲門、聲門下、下咽部未見(jiàn)新生物。左頸部可捫及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，1.5 cm左右，予抗生素、糖皮質(zhì)激素治療5 d無(wú)好轉(zhuǎn)。頸淋巴結(jié)活組織病理檢查提示轉(zhuǎn)移癌，生殖系統(tǒng)來(lái)源可能。請(qǐng)泌尿科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫塊、腹股溝淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理診斷為睪丸畸胎癌。

2 結(jié)果

7例患者初次就診均未能獲得正確診斷，從初次就診到最終確診，歷時(shí)7～50 d。

3 討論

聲帶運(yùn)動(dòng)由迷走神經(jīng)的分支喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)支配，神經(jīng)中樞或周圍性病變均可導(dǎo)致神經(jīng)受損，出現(xiàn)聲音嘶啞。因?yàn)樽蠛矸瞪窠?jīng)行經(jīng)胸腔內(nèi)，且較右側(cè)長(zhǎng)近1倍，所以左側(cè)聲帶麻痹較右側(cè)多見(jiàn)。臨床上，對(duì)患病前無(wú)頸胸部手術(shù)及外傷史，出現(xiàn)聲嘶的患者，易診斷為特發(fā)性聲帶麻痹。但如果是惡性腫瘤導(dǎo)致的聲帶麻痹，不及時(shí)獲得正確診斷，將延誤治療，從而導(dǎo)致患者生存期縮短。通過(guò)分析本文7例診治經(jīng)過(guò)，總結(jié)誤診原因如下:①體格檢查不仔細(xì)。本組2例喉咽癌患者初次就診均因檢查不仔細(xì)，加上患者咽反射敏感而配合欠佳，未做詳細(xì)檢查，遺漏了病變。部分喉咽癌起病位置較隱蔽，且呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，間接喉鏡檢查雖然有便捷、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，但是存在一定的局限性，如喉部暴露程度、患者配合程度、照明度等，因此一些較隱蔽、難以暴露或細(xì)微的病變易被漏診。本組1例睪丸畸胎癌和1例甲狀腺未分化癌均因體格檢查不仔細(xì)而未能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。②對(duì)輔助檢查的局限性認(rèn)識(shí)不足。縱隔腫瘤或腫大的淋巴結(jié)可壓迫喉返神經(jīng)而引起聲帶麻痹。本組2例肺癌初診時(shí)，胸部X線片檢查未發(fā)現(xiàn)病變，后行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤合并縱隔淋巴結(jié)腫大。1例縱膈腫瘤行胸部X線片檢查未發(fā)現(xiàn)病變，后行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)病變。有學(xué)者［3］肯定了胸部CT掃描檢查在單側(cè)聲帶麻痹診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合本組誤診病例，我們建議，對(duì)聲帶麻痹患者胸部X線片檢查陰性者，應(yīng)進(jìn)一步行胸部CT掃描。③診斷草率。對(duì)惡性腫瘤缺乏警惕性，輕易診斷為特發(fā)性聲帶麻痹，而不作深入考慮。有學(xué)者［4］通過(guò)對(duì)大宗聲帶麻痹病例的病因分析指出，腫瘤及占位病變居首位。因此臨床醫(yī)師務(wù)必提高警惕，重視病因的查找。

綜上所述，對(duì)無(wú)手術(shù)及外傷史;無(wú)病毒感染征象的單側(cè)聲帶麻痹患者，若無(wú)其他癥狀，建議行以下檢查:①詳細(xì)的耳鼻咽喉及頭頸部?？茩z查;②全面細(xì)致的全身體格檢查;③胸部CT掃描;④食管X線鋇餐透視或胃鏡檢查;⑤甲狀腺彩B超檢查;⑥頭顱及顱底磁共振成像檢查。對(duì)上述檢查結(jié)果陰性者仍需建議定期復(fù)診。

［1］溫武，周水淼，李兆基，等.單側(cè)聲帶麻痹的原因及預(yù)后［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2000，8(1):1-3.

［2］付慧紅，盧振民，劉素芬，等.236例聲帶麻痹病因分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(12):559-560.

［3］周展新，蔣樂(lè)鳳，吳志輝，等.胸部病變致單側(cè)聲帶麻痹的CT診斷價(jià)值分析［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，14(2):72-73.

［4］趙寧軍 ，祝江才 ，孫臻鋒 ，等.368例聲帶麻痹病因分析［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2005，13(2):105-106.