趙紅霞

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 開封 475000

重癥肌無力危象是神經(jīng)內(nèi)科的急重癥，主要表現(xiàn)為急性呼吸功能衰竭，若搶救不及時，可因呼吸肌無力而窒息或呼吸衰竭死亡，其病死率可達(dá)15%～50%［1］。適時氣管切開，恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)管理、呼吸道護(hù)理是提高搶救成功率，減少病死率的關(guān)鍵。本文對16例重癥肌無力危象患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討重癥肌無力危象的誘發(fā)因素及護(hù)理的有關(guān)問題體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001－03～2010－03間我科共收治重癥肌無力危象患者16例，全部符合重癥肌無力危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男10例，女6例，年齡18～49歲，平均42.5歲。肌無力危象發(fā)生時呼吸肌麻痹、咯痰、吞咽無力，需用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2 誘發(fā)因素 （1）上呼吸道感染誘發(fā)肌無力危象者8例，占50%。（2）停用抗膽堿酯酶藥物2例，占12.5%。（3）過度勞累1例（6.25%）。（4）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后誘發(fā)1例，占6.25%。（5）胸腺切除術(shù)后1例（6.25%），在術(shù)后10 d內(nèi)發(fā)生。（6）高熱1例（6.25%）。（7）妊娠1例（6.25%）。（8）精神刺激1例（6.25%）。

2 搶救與護(hù)理

2.1 藥物治療 有效、足量和對神經(jīng)－肌肉接頭無阻滯作用的抗生素積極控制肺部感染，可用青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)脂類、氯霉素類。忌用氨基糖甙類、多黏菌類、四環(huán)素類抗菌生素。因這類藥物能減少神經(jīng)－肌肉接頭部乙酰膽堿量，加重病人的肌無力癥狀［2］。對氣管插管或切開的患者可給予大劑量皮質(zhì)類固醇激素，可給予大劑量丙總球蛋白，必要時采用血漿置換術(shù)。對呼吸中樞有抑制作用的氯丙嗪、安定、嗎啡類藥物也可加重呼吸肌麻痹。利多卡因、普魯卡因、β受體阻滯劑心得安等抗心律失常藥將使肌無力惡化［3］。

2.2 保持呼吸道通暢 無論何種危象重要特征都是進(jìn)行性呼吸困難，因此，均應(yīng)確保呼吸道通暢，若早期干預(yù)病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣，保整病人有效的通氣量。

2.3 呼吸機(jī)管道的管理 本組患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸時間較長，而經(jīng)濕化氣體經(jīng)過的導(dǎo)管易被污染。因此常規(guī)備兩套呼吸機(jī)管道，每天更換1次。更換的管道置入消毒液中浸泡半小時，取出后沖洗干凈，晾干備用，以避免院內(nèi)感染。

2.4 呼吸道管理

2.4.1 清除呼吸道分泌物：重癥肌無力危象患者多存在呼吸道感染，且長期臥床及氣道濕化后呼吸道分泌物增多，護(hù)理人員應(yīng)定時吸痰，一般在翻身拍背及霧化吸入后，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前讓患者吸入純氧3 min，每次不超過15 min。吸痰前后給予濕化氣道1次。

2.4.2 定期濕化氣道：可防止痰液黏稠、痰痂形成而阻塞呼吸道、利用肺部感染的恢復(fù)。采用氣管插管內(nèi)滴入生理鹽水，霧化吸入，以利于痰液咳或吸出，濕化量根據(jù)痰液的黏稠度、量及時調(diào)整。

2.5 心理護(hù)理 意識清醒的病人，對氣管切開及使用呼吸機(jī)會產(chǎn)生強烈的恐懼感和瀕死感。讓患者了解病情以及氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸的必要性，消除疑慮和恐懼，取得患者的信任和合作尤為重要。并應(yīng)耐心向病人及家屬講明病情發(fā)展的原因、治療方法和轉(zhuǎn)歸，熟練的操作技術(shù)給予病人安全感和信任感。因行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，病人無法說話，采用手勢表達(dá)或卡片交流的形式進(jìn)行護(hù)患之間交流。

2.6 結(jié)果 本組資料中12例患者經(jīng)過呼吸機(jī)輔助呼吸后，換氣功能改善，康復(fù)出院。機(jī)械通氣后出現(xiàn)肺部感染，7 d 1例，10 d 3例，藥物治療及護(hù)理7 d后，肺部感染得以控制。自動出院1例，死亡1例。

3 討論

重癥肌無力危象主要特征為呼吸困難，發(fā)展迅速，死亡率高，因此針對誘發(fā)重癥肌無力危象的因素，進(jìn)行預(yù)防尤為重要。避免過度勞累；正確使用膽堿酯酶抑制劑；大量皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療初期可使病情加重，常進(jìn)展為危象，此時應(yīng)將病情通知醫(yī)生，避免重癥肌無力危象的發(fā)生。危象一旦發(fā)生，施行氣管插管、切開，維持有呼吸及高質(zhì)量的護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵［4］。對氣管切開術(shù)后的護(hù)理，應(yīng)注意每天至少兩次洗套管；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作早期氣管插管可增加潮氣量，正壓可以幫助預(yù)防肺不張。翻身、拍背、吸痰及氣管內(nèi)濕化可以減少肺炎及支氣管炎的發(fā)生，縮短氣管切開及插管時間，有利于患者盡早康復(fù)。

［1］張效公 .胸外科學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：435－436.

［2］李曉波，張其剛 .重癥肌無力病人術(shù)后危象的急救與護(hù)理［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，33（6）：574.

［3］叢志強，李文馨，許建新，等 .重癥肌無力癥的治療［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2000，13（2）：184.

［4］鐘美娟，徐蕊，竇婷，等 .重癥肌無力危象的急救與護(hù)理齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，27（12）：1 487－1 488.