應(yīng) 飛

中國長城鋁業(yè)公司總醫(yī)院手術(shù)室 鄭州 450041

2007—2009年我院對80例婦科急腹癥患者實(shí)施腹腔鏡 手術(shù)。手術(shù)均取得成功現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，年齡18～42歲，平均27.3歲，異位妊娠66例，其中失血性休克18例，對伴有失血性休克的異位妊娠患者，以往認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累和搶救技術(shù)的完善。近年來在有效抗休克治療的前提下，腹腔鏡手術(shù)也是休克型輸卵管妊娠治療的首選方法［1］，輸卵管壺腹部妊娠40例，輸卵管妊娠流產(chǎn)9例，5例輸卵管峽部妊娠，3例卵巢妊娠。急性盆腔炎8例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)6例，黃體或卵泡破裂出血9例。手術(shù)時(shí)間50～100min，平均45min，術(shù)中出血50～200mL，平均100mL。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下消毒鋪巾，于臍輪上緣弧形切開皮膚10mm，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，腹腔內(nèi)充CO2氣體2～4L建立人工氣腹壓力維持在12～13mm Hg。于該穿刺點(diǎn)將腹腔鏡10mmTrocar套管穿刺器穿入腹腔插入腹腔鏡觀察。在腹腔鏡引導(dǎo)下，下腹部做2個(gè)小切口分別穿刺5 mm、10mmTrocar，吸出影響術(shù)野的盆腔積血，根據(jù)生育要求或輸卵管破壞嚴(yán)重程度及部位采用不同術(shù)式。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理 手術(shù)在造成生理創(chuàng)傷的同時(shí)可能會對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)無論手術(shù)大小，患者的恐懼感幾乎是相同的［2］。特別是急診手術(shù)，患者起病急、病情重、病情變化快?；颊呒庇诹私庾约旱牟∏椋氡M快解除痛苦，情緒急躁。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在有限的時(shí)間里，給予有效心理疏導(dǎo)穩(wěn)定患者情緒。主動進(jìn)行自我介紹，消除護(hù)患之間陌生感。鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，理解尊重患者，增強(qiáng)患者的自信心，使其以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2 手術(shù)間及物品準(zhǔn)備 我院于2007年建立了腹腔鏡急診手術(shù)間。腹腔鏡設(shè)備一套，超聲刀、單雙極高頻電刀、婦科腹腔鏡器械一套。手術(shù)護(hù)士接到手術(shù)通知立即開啟層流手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)，調(diào)節(jié)手術(shù)的溫度22～24℃，濕度50%～60%，準(zhǔn)備搶救藥品，明膠海綿等。連接CO2管道，檢查負(fù)壓吸引為手術(shù)提供最基本的保障。

3 巡回護(hù)士配合

3.1 靜脈通路的建立 患者進(jìn)入手術(shù)室我們立即給予氧氣吸入，通常在上肢建立兩條靜脈通道，盡量避免在測量血壓的肢體上穿刺，穿刺時(shí)檢查穿刺部位是否有破潰，瘢痕及皮疹。其中一條靜脈通路用于全身麻醉時(shí)麻醉藥的泵入，一條通路用于輸液、輸血、補(bǔ)充血容量。對于急腹癥的手術(shù)患者，無論手術(shù)大小，建立靜脈通道不僅可以補(bǔ)液、輸血，且能通過靜脈給予各種搶救藥物，尤其是急性大出血的患者，是搶救患者的重要措施之一。手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)妥善固定，注意保護(hù)，隨時(shí)觀察，保證靜脈通道的通暢；為手術(shù)順利進(jìn)行打下基礎(chǔ)。

3.2 擺放膀胱截石位 將寬度與上肢長度相等的中單放于患者背部，包裹雙上肢于身體兩側(cè)，避免上肢過度外展導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受損。托腿架支托小腿時(shí)應(yīng)在腿部襯墊海綿墊，防止腓總神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓形成。肢體不可懸空放置，必須保持穩(wěn)妥。合理放置肩托，肩托內(nèi)襯墊軟墊，術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)按摩肩部，以免肩部受壓，引起術(shù)后肩部疼痛。

3.3 低體溫的處理 低體溫是指中心體溫低于35℃，低體溫是失血性休克患者最常見的臨床表現(xiàn)，其原因是多方面的如低溫環(huán)境，全身麻醉，冷血及液體的輸入，低體溫可以引起寒站，心律失常等，因此手術(shù)中保持體溫在36℃以上尤為重要，我們采取以下措施：手術(shù)室的環(huán)境溫度提高到24～26℃，使用保溫毯，沖洗液加溫（將恒溫箱溫度設(shè)定為37℃），效果滿意。

4 器械護(hù)士配合

器械護(hù)士提前20min刷手上臺，整理器械，合理擺放器械，針對不同術(shù)式，準(zhǔn)備不同腹腔鏡器械，可準(zhǔn)備5mm及10 mm吸引器，10mm吸引器抽吸速度快，力量大可避免血塊堵塞管腔但容易吸引腸管和大網(wǎng)膜造成器官損傷。器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)提醒術(shù)者，以免造成不必要的損傷。正確連接安裝超聲刀，超聲刀屬于精密儀器，要輕拿輕放，避免與硬物碰撞。輸卵管傘部妊娠可行傘部擠壓術(shù)傳遞無損傷鉗固定傘部，傳遞剪刀剪開傘部清除妊娠產(chǎn)物及血凝塊。輸卵管切開取胚術(shù)：傳遞無損傷抓鉗提起輸卵管，傳遞單極電凝切開輸卵管將取出的妊娠物放入標(biāo)本袋內(nèi)。從10 mm處取出。宮角妊娠可行宮角楔形切除術(shù)，縫合宮角時(shí)傳遞持針器進(jìn)行縫合，協(xié)助術(shù)者將1號可吸收線剪成兩段，帶針一段進(jìn)入腹腔。進(jìn)入腹腔內(nèi)的線不可過長或過短，因腹腔內(nèi)空間有限線過長影響打結(jié)。卵巢妊娠可行卵巢電凝止血術(shù)，將妊娠物取出后電凝止血。從切口取出困難的標(biāo)本可將切口擴(kuò)大，不可以強(qiáng)拉使標(biāo)本袋破裂，造成滋養(yǎng)細(xì)胞在腹腔內(nèi)再次種植。器械護(hù)士傳遞刀、剪等銳利器械時(shí)將器械放入彎盤內(nèi)傳遞，收回后放入耐刺的小盆內(nèi)。嚴(yán)格無菌操作，急診患者用過器械均按感染患者處理。

5 討論

巡回護(hù)士擺放體位時(shí)，既要符合手術(shù)操作的需要，又要考慮到患者解剖和生理的耐受性。正確的體位擺放，不僅有利手術(shù)順利完成，而且有利于患者的觀察及護(hù)理。在不同程度上減少手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中頭低足高會造成肩部受壓引起術(shù)后患者肩部疼痛，手術(shù)中及時(shí)調(diào)整體位，盡量保持頭高足低，以保證重要臟器的血液供應(yīng)。如需采取平臥位將手術(shù)床側(cè)搖使患側(cè)高于健側(cè)可以更好的顯露手術(shù)野方便術(shù)者操作。巡回護(hù)士應(yīng)注意由于腹腔內(nèi)有積血，腹腔壓力增高。充氣應(yīng)根據(jù)患者身體情況及術(shù)者要求調(diào)整。腹腔內(nèi)的壓力應(yīng)控制在12～13mm Hg，充氣不宜過多，速度0.5～1L／min。防止注氣壓力過高，速度過快，導(dǎo)致高碳酸血癥。器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)有效的與術(shù)者溝通，了解術(shù)者有無特殊要求，根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展準(zhǔn)確，迅速地傳遞手術(shù)器械。器械護(hù)士對手術(shù)步驟的熟悉程度，技術(shù)嫻熟，反映敏捷與術(shù)者默契配合是手術(shù)成功重要因素。超聲刀成為婦科急腹癥手術(shù)中術(shù)者的好幫手，超生刀既能切割又能止血，由于產(chǎn)生煙霧很少，手術(shù)視野較清晰，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。術(shù)中應(yīng)用超聲刀，亦有利于減輕機(jī)體氧化應(yīng)激而導(dǎo)致的細(xì)胞損傷，促進(jìn)機(jī)體的早期恢復(fù)［3］。麻醉未完全清醒的患者可表現(xiàn)為肢體掙扎，煩躁不安，巡回護(hù)士要在旁守護(hù)防止墜床等意外發(fā)生。術(shù)后放置引流管的患者，搬運(yùn)過程要防止引流管脫出。巡回護(hù)士隨時(shí)觀察吸引瓶液量，腹腔沖洗量及尿量。與麻醉師共同評估手術(shù)出入量。根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整輸液，輸血的速度及量。術(shù)后與術(shù)者共同傾到吸引瓶，將所有吸出的血凝塊全部過濾后送檢。

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)，術(shù)中出血少，對腸道干擾小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用也要求手術(shù)護(hù)士熟悉手術(shù)過程，掌握各種儀器性能，嚴(yán)格操作規(guī)程。與手術(shù)醫(yī)師密切配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］舒從愛，張秀枝，羅劍婷 .腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療休克型輸卵管妊娠的臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12（1）；42-43.

［2］黨愛林 .手術(shù)室護(hù)士行為對急診手術(shù)病人的心理影響［J］.臨床護(hù)理雜志，2007，6（3）：45-46.

［3］陳明，陳卓林，姚關(guān)兵，等 .腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用不同器械對機(jī)體氧化應(yīng)激的影響［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）：528-529 .