楊瑞生

河南濟源市人民醫(yī)院 濟源 454650

巨大動靜脈畸形(AVM)在臨床觀察中,血供形式多樣,血流量較多,手術操作困難,若沒有采取科學措施處理將導致諸多并發(fā)癥,給患者的生命健康帶來嚴重傷害?，F對2005-01～2010-10我院收治的57例巨大動靜脈畸形患者回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例均為2005-01～2010-10我院收治的巨大動靜脈畸形患者,男39例,女18例;年齡9～63歲,平均(32.3±2.6)歲;病程 1個月～30 a。癲19例(33.33%),出血 16例(28.07%),頭痛 15例(26.32%),神經功能障礙4例(7.02%),左眼外突2例(3.51%),無任何癥狀偶然發(fā)現1例(1.75%)。動靜脈畸形部位:淺部(額、顳、頂、枕葉)53例,深部(基底核、腦干、小腦、丘腦)4例。Spetzler-Martin分級:3級2例(3.51%),4級32例(56.14%),5級23例(40.35%)。

1.2 治療 所有患者均采用顯微外科手術治療,其中術前曾接受伽馬刀治療2例,曾接受栓塞治療4例。術中栓塞33例;術后造影51例,所有患者均未發(fā)現殘留,術中發(fā)生腦灌注壓突破綜合征3例。

1.3 評定標準 (1)神經功能缺失:偏癱、失語、偏盲的恢復情況。(2)癲:發(fā)作頻率或嚴重度,是否控制或減輕,服藥情況。以癲發(fā)作頻率或嚴重度,是否控制或減輕為主要標志。根據Williamson療效評定標準,將療效分為4級:Ⅰ級:發(fā)作頻率或程度減少80%以上;Ⅱ級:發(fā)作頻率、程度及行為異常改善50%以上;Ⅲ級:發(fā)作頻率減少25%～50%;Ⅳ級:發(fā)作頻率減少＜25%或不變。

2 結果

2.1 隨訪情況 隨訪時間3～65個月,出院時有不同程度肢體癱瘓21例,完全恢復8例,余13例肢體肌力均有不同程度提高;伴有不同類型失語13例,恢復正常10例,1例感覺性失語,1例混合性失語,1例為運動性失語;伴有不同程度偏盲15例,完全恢復2例,好轉3例,無變化10例。

3 討論

巨大動靜脈畸形屬于一種胚胎時期腦血管發(fā)育不正常導致的先天性血管畸形,其主要構成包括了動脈、靜脈、靜脈樣血管等。現代醫(yī)學中結合動靜脈畸形的直徑大小情況進行劃分,把直徑在6 cm以上的動靜脈畸當作巨大動靜脈畸形[1]。

3.1 治療措施 巨大動靜脈畸形血供多樣,血流量較大,Spetzler分級都超過3級,臨床上操作時若出現差錯則會導致嚴重的并發(fā)癥,給治療帶來很大的難度。隨著醫(yī)學技術的不斷更新,微創(chuàng)神經外科理論得到了廣泛運用,其對于巨大動靜脈畸處理有著較大的指導意義[2],但僅采取單一形式的治療則難以取得理想的效果。立體定向放射外科能促進畸形血管腔閉塞,但此種方式僅僅局限用在體積小、Spetzler分級低的動靜脈畸形中,用于巨大動靜脈畸形則難以發(fā)揮理想效果。

栓塞治療運用在體積較小、供血動脈單一的AVM中療效顯著,而在較大的AVM中效果不理想,不易徹底栓塞,需要多次栓塞,操作繁瑣,且易導致病人出血。此次病人在手術前實施栓塞治療4例,3例AVM直徑達6 cm,1例達8 cm;2例在手術前栓塞,1例栓塞1次,1例栓塞2次;4例病人在手術完成后采取DSA檢查未出現殘留。

巨大AVM單一手術進行操作,會造成神經組織受損,給手術帶來較大困難。若選擇術中栓塞與手術切除配合運用的方式,則能把情況不一的畸形病變減小,降低血供,給顯微手術切除及立體定向放射外科治療帶來很大方便,顯著降低治療消耗的時間,有效避免了病人二次出血。栓塞后手術操作能夠降低出血量,防止腦正常灌注壓突破綜合征的形成,有效控制了手術病死率、致殘率。栓塞聯合手術切除是治療腦AVM是首選方式。

3.2 神經功能缺失恢復 本組隨訪結果顯示,13例病灶均處在語言中樞周圍的失語病人10例完全恢復。病人結束治療后依舊有不同情況的失語,可能因局部皮質受損、皮質電燒、靜脈回流異常等。在手術后,其受損的皮質功能將會被其他組織代替,形成了局部皮質側支循環(huán),原動靜脈畸形周圍腦組織灌注壓恢復正常狀態(tài)、原缺血充血區(qū)功能恢復,且對病人采取主動和被動鍛煉之后神經功能得到恢復,這些都加快了語言功能的調整。

由于巨大動靜脈畸形血供形式多樣,血流量過多,治療較為困難,選擇手術操作進行切除治療及綜合治療成為了最佳方式。通過對比不同的手術治療方案,術中栓塞加切除的效果尤為顯著。

[1]趙剛,梁軍潮,吳鴻勛,等.伽馬刀治療腦動靜脈畸形長期療效分析[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(43):3 093-3 094.

[2]趙剛,梁軍潮,王偉民,等.伽馬刀治療腦動靜脈畸形305例遠期隨訪分析[J].中國神經精神疾病雜志,2004,30(1):65-66.