郭貫成

贊比亞利文斯頓中心醫(yī)院(中國(guó)駐贊比亞醫(yī)療隊(duì))

原發(fā)性手汗癥是一種原因不明、由外分泌腺功能紊亂引起的多汗疾病,主要表現(xiàn)為手汗異常增多,嚴(yán)重時(shí)呈滴珠狀,嚴(yán)重影響生活、工作,給社交帶來(lái)極大妨礙,嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)心理障礙。原發(fā)性手汗癥在亞洲人群中的發(fā)病率高于1%[1],多見于年輕人群,男女性別發(fā)病率無(wú)差異,約12.5%的患者有家族遺傳史[2]。胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前治療手汗癥唯一有效且持久的方法,電視胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)(transthoracic endoscopic sympathectomy,TES)治療手汗癥在國(guó)外已有30多年歷史。2006-05～2010-05,我們?yōu)?00例手汗癥患者進(jìn)行了電視胸腔鏡胸交感干神經(jīng)切斷術(shù),療效滿意。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治的100例患者中男32例,女68例;年齡15～57歲,平均25.6歲。100例患者均有手掌和足底出汗現(xiàn)象,合并腋下出汗16例。手掌出汗嚴(yán)重,影響患者學(xué)習(xí)、生活、交往,經(jīng)藥物保守治療無(wú)效。均排除甲狀腺功能亢進(jìn)及其他全身疾病引起出汗。術(shù)前檢查患者無(wú)心肺等疾病,患者胸膜無(wú)嚴(yán)重粘連。

1.2 方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,雙腔氣管插管。手術(shù)體位為30°～45°半坐位,雙臂外展90°固定。術(shù)中采用紅外線測(cè)溫儀(Kyoritsu 5500,日本)監(jiān)測(cè)手掌溫度,記錄交感神經(jīng)干切斷前后的變化。第3和第4肋間分別作2～5 mm和2～10 mm切口,作為操作口和腔鏡口,經(jīng)套管口置入胸腔鏡(Olympus)進(jìn)行胸腔內(nèi)探查,脊柱旁第2～4肋骨小頭間縱行剪開胸膜,確認(rèn)T2、T3、T4交感神經(jīng)節(jié)位置,經(jīng)鏡套管置入電鉤,將位于第2、3、4肋骨小頭表面的交感神經(jīng)電灼切斷,檢查創(chuàng)面無(wú)出血后退出胸腔鏡,請(qǐng)麻醉師膨肺后立即關(guān)閉切口術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度SaO2,若SaO2≤80%,暫停手術(shù),待SaO2恢復(fù)正常后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)畢經(jīng)操作口置入10 F軟胸腔引流管6～24 h,未放置胸腔閉式引流管。術(shù)后行常規(guī)胸片以排除血?dú)庑睾头闻蛎洸蝗?/p>

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)均進(jìn)行順利,術(shù)中監(jiān)測(cè)交感神經(jīng)干切斷前后手掌溫度平均升高2.2℃,術(shù)畢患者手掌多汗的癥狀立即消失?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間(57.3±24.3)min,術(shù)后平均住時(shí)間院(2.0±0.8)d。合并腋窩多汗者,術(shù)后腋窩多汗均消失。術(shù)后發(fā)生少量氣胸1例,放置胸腔閉式引流管好轉(zhuǎn),無(wú)霍納綜合征(一側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷及同側(cè)額部、面部無(wú)汗或少汗)發(fā)生。4例出現(xiàn)胸背部隱痛,無(wú)需特殊治療。55例出現(xiàn)代償性多汗,多分布在背部、下腹部和大腿內(nèi)側(cè)等處,綜合考慮患者均能耐受。隨訪1～25個(gè)月,患者手汗癥狀均無(wú)復(fù)發(fā),足底多汗均有顯著好轉(zhuǎn)。

3 討論

原發(fā)性多汗癥是指在環(huán)境溫濕度、精神、情緒均正常情況下出汗較正常人明顯增多的一種病態(tài)(頭面部、雙側(cè)手掌、足底、腋下長(zhǎng)期濕潤(rùn),出汗多,嚴(yán)重者汗出呈滴水狀,常伴手足掌濕冷、蒼白),此病臨床上并不少見,病人一般身體都很健康,多種檢查、化驗(yàn)都很正常。原發(fā)性多汗癥的病因目前還不是很明確[3],目前比較一致的看法是由于支配出汗區(qū)域的交感神經(jīng)過(guò)于興奮,乙酸膽堿分泌增多,引起相應(yīng)區(qū)域的皮膚汗腺分泌過(guò)多的汗液。同時(shí)我們還要注意原發(fā)性多汗癥的鑒別診斷,應(yīng)與甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、結(jié)核、某些惡性腫瘤、精神焦慮癥、過(guò)度肥胖、頭顱外傷或手術(shù)后遺癥、更年期內(nèi)分泌功能失調(diào)等疾病引起的繼發(fā)性多汗癥相鑒別。正確的鑒別診斷才有利于疾病的治療,對(duì)于多汗癥的治療很多人缺乏正確的認(rèn)識(shí),絕大多數(shù)患者會(huì)首選非手術(shù)治療,主要通過(guò)應(yīng)用收斂劑、止汗劑、鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿能藥物等方法治療,而結(jié)果其療效往往不好,無(wú)法徹底改變多汗癥狀。

自20世紀(jì)90年代開展電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)以來(lái),近年來(lái)被廣泛應(yīng)用,以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、定位準(zhǔn)確、術(shù)野顯露清楚、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口不影響美觀符合美容要求等優(yōu)點(diǎn),使患者較樂(lè)于接受[4]。原發(fā)性手汗癥為其最佳手術(shù)適應(yīng)證,有效率接近100%;原發(fā)性頭汗癥有效率約97%,原發(fā)性腋汗癥有效率在75%左右。但是,我們?nèi)砸⒁獾氖切厍荤R胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)雖是一種簡(jiǎn)單安全的手術(shù),但仍有發(fā)生各種并發(fā)癥的可能。一般性的并發(fā)癥為血?dú)庑?醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的話多可避免,治療亦不復(fù)雜,故患者不用太過(guò)擔(dān)心。轉(zhuǎn)移代償性多汗(手術(shù)后患者原先多汗區(qū)域出汗停止或明顯減輕,但身體其他部位(后背和前胸)出汗較術(shù)前增多,程度也較輕,一般不會(huì)給患者添加新的不適)、Horner綜合征、肋間神經(jīng)痛等并發(fā)癥相對(duì)比較嚴(yán)重[5],多和交感神經(jīng)節(jié)被切斷有關(guān),故手術(shù)中醫(yī)生一定要加倍注意,積極預(yù)防。

患者出院1周后可恢復(fù)正常工作,但1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免做上臂過(guò)度上抬運(yùn)動(dòng),避免重體力勞動(dòng),為了促進(jìn)恢復(fù)患者還應(yīng)加強(qiáng)深呼吸鍛煉,術(shù)后手、足過(guò)于干燥的患者,要經(jīng)常用溫水洗手、泡足,擦干后要使用保濕護(hù)膚霜或甘油,防止手指干裂、疼痛或出血。本組病例術(shù)后無(wú)患者手足過(guò)于干燥者。總之,與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,胸腔鏡下行交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥具有操作簡(jiǎn)單、療效確切、安全有效、可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下,手汗癥的治愈率較高。

[1] Lin CC.Extended thoracoscopic T 2 sympathectomy in treatment of hyperhidrosis.Experience with 130 consecutive cases[J].J Laproendoscopic Surg,1992,2:1.

[2] 高明見.兒童手汗癥的微侵襲療法[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2002,7(4):245-247.

[3] 涂原榮,李旭,林敏,等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):993.

[4] 周冰,嚴(yán)志火昆,朱理,等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥110例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2003,10(2):134-135.

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