李志立

四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 成都 610072

丘腦腫瘤是神經(jīng)外科較難治療的一種腫瘤,其丘腦腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的1%～5%[1]。由于丘腦腫瘤在腦部中位置較深,毗鄰基底節(jié)、中腦、內(nèi)囊等結(jié)構(gòu),并與三腦室、側(cè)腦室等有關(guān)系密切。丘腦腫瘤手術(shù)切除難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,并有較高的致殘率及致死率[2],因此,選擇給予患者適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)治療顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代顯微技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,以及新手術(shù)入路的應(yīng)用,為丘腦腫瘤的外科手術(shù)創(chuàng)造了有利條件,顯著提高了患者的療效及預(yù)后?，F(xiàn)就顯微外科手術(shù)治療丘腦腫瘤的相關(guān)臨床情況進(jìn)行分析探討,報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組收集2004-01～2011-01我院神經(jīng)外科收治的擇期手術(shù)治療的丘腦腫瘤患者共20例,所有納入患者均經(jīng)CT、MRI等影響學(xué)檢查,并均經(jīng)病理學(xué)證實(shí),同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行確診。其中男13例,女7例;年齡5～62歲,平均(26.7±3.5)歲。病程6個(gè)月～5 a,平均病程為(2.3±0.4)a;腫瘤直徑為2.1～6.5 cm,平均直徑為(3.5±0.8)cm。病理類型包括有星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、室管膜瘤等。病變對(duì)側(cè)偏身感覺障礙3例,肢體輕癱2例。半身自發(fā)性疼痛3例,同向性偏盲2例,雙眼不能上視1例。腫瘤部位分布包括有右側(cè)丘腦突向三腦室、左側(cè)丘腦突入三腦室內(nèi)、丘腦中間。

1.2 治療方法 所有病例均實(shí)施顯微外科手術(shù)切除,術(shù)前均給予患者激素治療,對(duì)患者生命體征及水電解質(zhì)進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者腫瘤所在的不同分界,采用不同的手術(shù)路徑:(1)對(duì)瘤體向前沒有超過室間孔、側(cè)腦室無明顯擴(kuò)大的患者,經(jīng)過頂枕皮質(zhì)側(cè)腦室入路,自穹隆-脈絡(luò)膜間離斷脈絡(luò)膜帶進(jìn)入,可直至第三腦室,切除腫瘤;(2)對(duì)于腫瘤位于右側(cè)丘腦且經(jīng)室間孔突向右側(cè)腦室內(nèi)患者,采用經(jīng)右額-側(cè)腦室額角-擴(kuò)大的室間孔進(jìn)入進(jìn)行腫瘤切除,對(duì)于側(cè)腦室底部受侵犯較明顯者可直接從侵入處進(jìn)入切除腫瘤;(3)對(duì)突入第三腦室,伴有明顯側(cè)腦室擴(kuò)大患者,經(jīng)過胼胝體-透明膈-穹隆間入路,實(shí)施腫瘤切除。手術(shù)中全程觀察出入量,及時(shí)處理各種并發(fā)癥,術(shù)后常規(guī)使用擴(kuò)血管治療,同時(shí)進(jìn)行腦室外引流2～3 d。

1.3 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法,根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的病程記錄與病例登記表對(duì)顯微外科手術(shù)治療丘腦腫瘤的相關(guān)情況進(jìn)行系統(tǒng)分析調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括顯微外科手術(shù)治療的路徑、術(shù)式、效果及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)顯微外科手術(shù)治療,其中腫瘤全切除、次全切除、大部切除患者例數(shù)分別為10、6、4例。手術(shù)治療后,患者臨床癥狀及神經(jīng)功能顯著好轉(zhuǎn)11例,好轉(zhuǎn)6例,無效者2例,手術(shù)死亡1例,總有效率為85.0%。術(shù)后并發(fā)有電解質(zhì)紊亂者2例,經(jīng)及時(shí)處理后,得以糾正。

3 討論

丘腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生意識(shí)的核心器官。丘腦腫瘤發(fā)生率不高,以青少年患者多見,其中膠質(zhì)瘤為是丘腦腫瘤最常見的病理類型。由于丘腦腫瘤發(fā)病部位險(xiǎn)惡、且以惡性腫瘤最為常見,預(yù)后相對(duì)不良,對(duì)該病的治療仍存爭議,但手術(shù)是作為改善患者預(yù)后的有效手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯微技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用,患者手術(shù)致殘率與病死率均有一定程度的改善[3]。因此,對(duì)于不同部位及類型的丘腦腫瘤,可依據(jù)不同的影像檢查結(jié)果,選擇適當(dāng)手術(shù)入路與切除術(shù)式,配合后續(xù)治療全面治療丘腦腫瘤。對(duì)本資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,顯微手術(shù)治療后,其有效率為85.0%,并發(fā)癥較低,患者預(yù)后良好。

外科手術(shù)均有不同程度的創(chuàng)傷,因此,在實(shí)施顯微外科手術(shù)治療時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)在腦室內(nèi)進(jìn)行操作時(shí),應(yīng)該盡早對(duì)腦室系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)、適當(dāng)延后打通腦脊液通路的時(shí)間,給予術(shù)野內(nèi)可見的腦室脈絡(luò)叢充分電凝,減少術(shù)后的腦脊液分泌量,從而有效的避免術(shù)后腦積水,一旦腦積水發(fā)生,應(yīng)盡早實(shí)施分流術(shù);(2)手術(shù)時(shí)要實(shí)施有效措施降低顱內(nèi)壓,術(shù)中對(duì)動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行有效的保護(hù),同時(shí)避免對(duì)橋靜脈與深靜脈等造成損傷,最終避免術(shù)后腦腫脹;(3)應(yīng)熟練掌握手術(shù)操作的全部流程,手術(shù)操作時(shí),動(dòng)作要準(zhǔn)確輕柔,盡可能避免不必要的損傷,防止術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥;(4)全程手術(shù)中要進(jìn)行及時(shí)有效的止血,防止術(shù)后血液進(jìn)入腦室內(nèi)造成血腫,同時(shí)要各層對(duì)齊嚴(yán)密的縫合,以防術(shù)后腦脊液漏;(5)對(duì)于丘腦腫瘤界限清晰者,要盡可能實(shí)施全切除術(shù),而對(duì)于邊界不清者,不宜強(qiáng)行進(jìn)行剝離,以免對(duì)下丘腦等造成嚴(yán)重影響,引發(fā)并發(fā)癥,同時(shí)在對(duì)腦組織進(jìn)行牽拉時(shí),盡量避免對(duì)腦部造成損傷。

綜上,由于丘腦腫瘤的特殊性,且多為惡性,仍為神經(jīng)外科治療的一大難題。但隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科顯微技術(shù)的應(yīng)用,使得丘腦腫瘤的治療效果有顯著改善,大部分患者術(shù)后能有較好預(yù)后。

[1] Albright AL.Feasibility and advisability of resections of thalamic tumors in pediatric patients[J].Neurosurg,2004,100(5Suppl Pediatrics):468-472.

[2] 雷冰,金曉,王堅(jiān).丘腦腫瘤的顯微手術(shù)18例[J].中國腫瘤,2001,10(2):433-434.

[3] 惠魯生,白如林,胡軍,等.丘腦腫瘤的手術(shù)治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(12):561-562.