蔣麥洪

河南登封市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU病房 登封 452470

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,腦出血是一單時(shí)相過(guò)程,由于血液凝固和周?chē)X組織的壓迫,出血會(huì)很快停止。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及以及病人就診時(shí)間的提前,發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴(kuò)大是一種常見(jiàn)現(xiàn)象。因其與腦出血后神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān),嚴(yán)重地影響著患者的預(yù)后,因而日益受到重視。為此,回顧性對(duì)205例原發(fā)性高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的有關(guān)因素以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析,總結(jié)血腫擴(kuò)大的高危因素以及臨床表現(xiàn),對(duì)早期識(shí)別血腫擴(kuò)大做出做出臨床判斷,改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008—2010年腦出血患者878例,男522例,女356例。年齡42～75歲,平均52歲。既往均有高血壓史,病程3～15 a。入院時(shí)均CT證實(shí)為腦出血,合并肝功能異常86例,合并糖尿病132例,有酗酒病史73例,合并凝血機(jī)制障礙26例,腎功能異常46例。臨床表現(xiàn):該組患者均急性起病,于發(fā)病后0.5～24 h入院。入院時(shí)意識(shí)清醒366例,煩躁149例,意識(shí)障礙363例。均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐和偏癱癥狀。

1.2 方法 全部病例均于入院時(shí)做頭部CT檢查,證實(shí)為腦出血,出血量10～80m L,平均32.5m L。患者入院后病情穩(wěn)定者于2 d后常規(guī)復(fù)查頭顱CT,如病情變化加重隨時(shí)給以復(fù)查頭顱CT。

1.3 血腫擴(kuò)大診斷標(biāo)準(zhǔn) 按多田氏公式計(jì)算血腫量,以先后2次血腫體積擴(kuò)大超過(guò)33%者判斷為血腫擴(kuò)大[1]。

2 結(jié)果

共檢查出血腫擴(kuò)大患者205例(23.3%),男146例,女59例。

2.1 血壓水平與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 入院時(shí)收縮壓＜160 mm Hg,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為5%(5/105);收縮壓160～180 mm Hg,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為13%(56/426);收縮壓180～200 mm H g,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為29%(58/198);收縮壓＞200 mm H g,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為58%(86/149)。

2.2 并發(fā)癥與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 肝功能異常22%(19/86),腎功能異常6%(3/46),糖尿病7%(9/132),凝血機(jī)制障礙38%(10/26),長(zhǎng)期酗酒12%(9/73)。

2.3 出血部位與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 腦葉出血10.7%(11/102),內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血34.4%(45/131),內(nèi)囊外側(cè)型出血25.2%(113/448),腦室出血28.3%(15/53)例,小腦出血8.8%(6/68),腦干出血5.3%(4/76)。

2.4 血腫形態(tài)與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 類圓形血腫者血腫擴(kuò)大發(fā)生率為5.8%(20/346),不規(guī)則形態(tài)血腫出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為18.4%(29/158),不規(guī)則+分隔形血腫出現(xiàn)血腫擴(kuò)大發(fā)生率為33.0%(34/103);密度不均勻血腫出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為39.9%(69/173);不規(guī)則+密度不均勻出現(xiàn)血腫擴(kuò)大發(fā)生率為54.1%(53/98)。

2.5 意識(shí)狀態(tài)與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 本組患者發(fā)病后清醒366例,血腫擴(kuò)大發(fā)生率35%(13/366);煩躁149例,血腫擴(kuò)大發(fā)生率73.2%(109/149);昏迷363例,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率22.9%(83/363)。

2.6 血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn) 本組血腫擴(kuò)大共205例,臨床表現(xiàn)為煩躁33例(16.1%),嘔吐34例(16.6%),意識(shí)障礙加重37例(18.0%),肢體功能惡化15例(7.3%),血壓持續(xù)不降38例(18.5%),瞳孔改變35例(17.1%),臨床癥狀無(wú)明顯變化13例(6.3%)。

3 討論

血腫擴(kuò)大的發(fā)生率CT問(wèn)世前,人們普遍認(rèn)為高血壓腦出血是一個(gè)極短暫的過(guò)程(20～30m in),腦出血后2～5 h很少再有活動(dòng)性出血。隨著CT的廣泛應(yīng)用,人們發(fā)現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大并不少見(jiàn),但血腫擴(kuò)大的發(fā)生率各家報(bào)道并不一致,國(guó)外Brott報(bào)道,在103例腦出血患者中,以血腫體積增加33%為標(biāo)準(zhǔn),在相距20 h的2次CT檢查結(jié)果顯示,血腫擴(kuò)大發(fā)生率達(dá)38%。國(guó)內(nèi)褚曉凡等[2]報(bào)道可高達(dá)52%,而井開(kāi)勝等[3]報(bào)道為20.5%。本研究的血腫發(fā)生率在23.3%。3.1 血腫擴(kuò)大的機(jī)制 血腫擴(kuò)大的直接原因?yàn)椴∽儾课谎艽嬖诨顒?dòng)性出血或早期再出血。血腫擴(kuò)大的機(jī)制尚不清楚,以往觀點(diǎn)是血腫擴(kuò)大來(lái)自原血管已破裂部位的持續(xù)出血或再次出血,但有證據(jù)表明血腫擴(kuò)大可以是出血灶周?chē)鷫乃篮退[組織內(nèi)的繼發(fā)性出血,而不是原破裂血管的繼續(xù)出血[4]。這一觀點(diǎn)與Fujii等[5]觀察到外形不規(guī)則的血腫容易擴(kuò)大的現(xiàn)象吻合,因?yàn)檠[形狀不規(guī)則意味著多根血管的活動(dòng)性出血。如何區(qū)分活動(dòng)性出血與早期再出血,臨床上推測(cè)起病后短期內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重者傾向于存在活動(dòng)性出血,而癥狀的發(fā)展有平臺(tái)期或停滯期后,病情急驟加重者,更可能為再出血。

3.2 血腫擴(kuò)大的時(shí)間、危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)

3.2.1 血腫擴(kuò)大的時(shí)間:Kazui[6]等(1996)的研究發(fā)現(xiàn),血腫擴(kuò)大常發(fā)生于起病后24 h以內(nèi),若首次CT在24 h以后進(jìn)行,則無(wú)一例血腫擴(kuò)大。但我們觀察在血腫擴(kuò)大的病例中,有18例在6 d內(nèi)再次復(fù)查CT,其中6例血腫有擴(kuò)大。因此,我們認(rèn)為,血腫擴(kuò)大最多見(jiàn)于發(fā)病24 h內(nèi),24 h以后發(fā)生率明顯降低。24 h后的病情惡化,復(fù)查CT血腫擴(kuò)大,多與腦水腫或再出血有關(guān)。

3.2.2 血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素:根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,血腫擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)、超早期應(yīng)用甘露醇、酗酒、肝病等因素有關(guān)。另外,長(zhǎng)途搬運(yùn)、護(hù)理不當(dāng)、情緒波動(dòng)、咳嗽、大小便用力等亦是血腫增大的危險(xiǎn)因素[7]。根據(jù)我們的臨床觀察,血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素與收縮壓升高(＞180mm Hg),凝血機(jī)制障礙,肝功能異常,血腫形狀不規(guī)則,密度不均勻,分隔型血腫,基底節(jié)部位出血有關(guān),另外,患者入院時(shí)煩躁、嘔吐,意識(shí)障礙進(jìn)行性加重,血腫增大的幾率較高。

3.2.3 血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn):總結(jié)血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn),對(duì)早期識(shí)別血腫擴(kuò)大,盡早對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),對(duì)患者預(yù)后有重要意義。我們觀察,入院時(shí)煩躁、頻繁嘔吐、血壓180 mm Hg以上、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、逐漸加重的肢體功能障礙均是血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn)。但血腫增大并不一定都引起臨床癥狀的惡化,CT上穩(wěn)定的較大血腫,也可以出現(xiàn)臨床癥狀惡化,考慮與繼發(fā)性腦水腫有關(guān)。即便血腫擴(kuò)大的患者,也可能無(wú)明顯的癥狀惡化,推測(cè)可能與血腫量小有關(guān)。

3.3 血腫擴(kuò)大的診斷 血腫擴(kuò)大的診斷,要根據(jù)臨床表現(xiàn),及早的復(fù)查CT進(jìn)行確診?；颊哂幸韵卤憩F(xiàn),可能提示有血腫擴(kuò)大:(1)入院時(shí)間距發(fā)病時(shí)間短(≤3 h);(2)發(fā)病時(shí)煩躁、嘔吐明顯;(3)首次CT顯示血腫形狀不規(guī)則或密度不均勻,有酗酒史,肝功能,凝血功能異常;(4)入院時(shí)收縮壓超過(guò)180 mm Hg,入院后血壓仍難以控制;(5)起病后24 h內(nèi)癥狀進(jìn)行性惡化,表現(xiàn)為偏癱持續(xù)加重,意識(shí)障礙進(jìn)行性加深。因此,腦出血患者有輔助檢查顯示有血腫形狀不規(guī)則,密度不均勻,凝血機(jī)制障礙,血壓明顯升高難以下降,并且臨床表現(xiàn)為煩躁,頻繁嘔吐,以及意識(shí)障礙加重,患者大多有血腫擴(kuò)大的可能。而發(fā)病3 h內(nèi)入院,并伴有上述表現(xiàn)著,血腫擴(kuò)大的幾率更高。

3.4 血腫擴(kuò)大的對(duì)策 有報(bào)道認(rèn)為[8],聯(lián)合應(yīng)用RAP(抗纖溶藥物)和BPC(嚴(yán)格控制血壓)治療可能預(yù)防腦出血患者的血腫擴(kuò)大。因此,對(duì)血壓急劇增高者,降低血壓對(duì)控制活動(dòng)性出血有重要作用。對(duì)止血藥的使用目前意見(jiàn)不同,指南不主張常規(guī)使用止血藥物,但如果存在明確的凝血功能障礙或肝功能異?；蜷L(zhǎng)期飲酒史,則應(yīng)當(dāng)針對(duì)性地積極使用不同種類的止血藥物。手術(shù)對(duì)大量腦出血(血腫量＞60m L)的療效并不比積極內(nèi)科治療好,但對(duì)中等量的腦出血效果明顯[9]。甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎,對(duì)顱內(nèi)壓增高不突出,尤其是發(fā)病6 h以內(nèi),有肝病史,長(zhǎng)期大量飲酒史,血腫形態(tài)不規(guī)則者,不宜盲目大劑量使用甘露醇,以免促使血腫擴(kuò)大,加重病情[10]。但對(duì)于重癥患者、顱內(nèi)壓增高明顯、甚至有腦疝征象者,可適當(dāng)使用甘露醇等脫水劑,并根據(jù)血腫部位、血腫形態(tài)及全身情況盡可能手術(shù)清除血腫,對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要。

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