李虹慶 王 琰

四川攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)疾病中心 攀枝花 617067

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧2005-09～2009-04,我院共收治急性腦梗死患者并行選擇性動脈內(nèi)溶栓治療28例,男21例,女7例,年齡39～72歲,平均54歲。既往有高血壓17例,糖尿病史8例,高脂血癥史4例。前循環(huán)血管閉塞11例,后循環(huán)閉塞17例,腦血管造影未見明顯異常4例。28例均急診入院,經(jīng)過體格檢查及頭顱CT掃描確診為急性腦梗死,符合下列條件:(1)年齡＜75歲;(2)神志清晰或有輕度意識障礙;(3)考慮前循環(huán)病變者癱瘓肢體肌力在3級以下;(4)腦CT排除顱內(nèi)出血,且無明顯與神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的低密度影;(5)前循環(huán)梗死在發(fā)病6 h內(nèi),后循環(huán)梗死在24 h內(nèi);(6)血壓＜180/100 mm Hg;(7)患者或家屬簽字同意;(8)近2個月內(nèi)患者無出血性疾病及出血性傾向;(9)除外消化性潰瘍、惡性高血壓、嚴(yán)重肝腎病及惡性腫瘤等溶栓禁忌證。

1.2 治療方法 一旦確診急性腦梗死,有溶栓適應(yīng)證,進行必要的術(shù)前準(zhǔn)備后,立即在麻醉下行股動脈穿刺插管腦血管造影(在用豬尾巴導(dǎo)管行主動脈弓上造影確認(rèn)開口處有無狹窄后,首選可疑側(cè)血管)找出責(zé)任血管和閉塞部位。全身肝素化后將溶栓微導(dǎo)管至血栓處,經(jīng)微導(dǎo)管將尿激酶以1萬U/m in持續(xù)泵人,總量為50萬～100萬U,每10～15 m in復(fù)查造影一次,如發(fā)現(xiàn)血管再通,立即停止溶栓。腦血管造影未見明顯異常者,試溶栓50萬U。術(shù)中有出血傾向者立即停止溶栓,給予6-氨基己酸中和UK。溶栓術(shù)后當(dāng)日靜脈滴入低分子右旋醣酐500 m L,持續(xù)靜脈泵人尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣,術(shù)后3 d內(nèi)皮下注射低分子肝素5000 U/12 h,阿司匹林100～300 mg/d。術(shù)后密切監(jiān)測患者意識狀況、生命體征及心電圖,觀察穿刺點、皮膚黏膜及尿路有否出血,監(jiān)測凝血功能;根據(jù)臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的變化適時復(fù)查頭顱CT/M RI檢查。

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)閉塞24例85.7%,溶栓后完全再通15例62.5%,部分再通7例29.2%,未再通2例8.3%,總體血管再通率91.7%,顱內(nèi)出血2例8.3%,與賀維亞[1]報道出血并發(fā)癥8.3%相同,死亡1例4.2%。4例后循環(huán)梗死患者未發(fā)現(xiàn)明顯閉塞,在小劑量使用尿激酶后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),總有效率85.7%。與Jahan等[2]報道動脈溶栓血管完全再通率為42.0%,鄭加生等[3]報道32例患者血管完全再通率為69.0%等結(jié)果相似。

3 討論

我國每年新發(fā)腦卒中患者200萬人(包括腦出血和腦梗死),是成年人第一位致殘原因,其中腦梗死超過75%。腦血管急性閉塞后,是否發(fā)生梗死主要決定于兩個關(guān)鍵因素:一是缺血程度,二是該缺血程度所持續(xù)的時間[4]。治療急性腦梗死的目的在于阻止腦缺血的進一步進展,盡可能減少并發(fā)癥和卒中的再發(fā),盡可能的保留和恢復(fù)其生理機制。腦組織能耐受5～10m in完全缺血,由于側(cè)支循環(huán)的存在,局灶性腦梗死周圍存在著部分受損的神經(jīng)細(xì)胞,當(dāng)缺血區(qū)組織及時恢復(fù)血供后,這部分神經(jīng)細(xì)胞可恢復(fù)正常。因此,盡快恢復(fù)缺血組織的血供,搶救半暗帶內(nèi)瀕死神經(jīng)細(xì)胞是缺血性腦血管病救治的關(guān)鍵。1995年,《新英格蘭雜志》發(fā)表了組織型纖溶酶活劑(rt-PA)可用于3 h內(nèi)腦梗死治療的研究結(jié)果后,對腦梗死的治療進入了一個“時間就是大腦”的新時代。

但因為rt-PA價格昂貴,我國目前廣泛應(yīng)用的溶栓劑尿激酶(UK)是一種非選擇性溶栓劑,無抗原性。有研究[5]認(rèn)為150萬U為靜脈溶栓的最佳劑量;血管內(nèi)介入動脈溶栓提高了閉塞血管局部的藥物濃度。Lyden等[6]報道梗死側(cè)頸動脈直接注藥的局部藥物濃度是同劑量靜脈給藥的9倍,動脈內(nèi)溶栓治療時UK用量明顯少于靜脈溶栓;由此引發(fā)的出血等不良反應(yīng)亦少。對于溶栓時間窗的問題,目前指南推薦時間窗前循環(huán)梗塞為6 h,考慮到后循環(huán)閉塞具有病情危重、致死率高等特點,且腦干較大腦更耐受缺氧和再灌注損傷,較少并發(fā)出血,治療時間窗延長為12～24 h。但在臨床實踐中,能夠在發(fā)病6 h內(nèi)接受溶栓治療的患者不足5%。此外,種族、缺血程度、腦梗死類型、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、體溫和腦代謝率等因素對溶栓治療時間窗均有不同程度的影響。Ring leb等[7]認(rèn)為,單純根據(jù)時間確定缺血性卒中患者的治療窗過于武斷,應(yīng)根據(jù)病變部位、側(cè)支循環(huán)、發(fā)病時間,如有條件行DWI及PW I檢查,應(yīng)同時結(jié)合MRI上缺血半暗帶的情況來決定是否適合溶栓治療。也就是說,應(yīng)該遵循“個體化”原則,而不應(yīng)機械地遵守治療時間窗。本組溶栓治療患者發(fā)病時間最長達16 h,考慮到患者為后循環(huán)卒中,風(fēng)險大,且頭顱CT未見明顯病灶形成,在與家屬充分溝通后給予動脈溶栓治療取得了良好效果。

由此可見,目前對急性腦梗死的溶栓治療已經(jīng)不僅僅是“時間就是大腦”的時代了,取而代之的是“生理就是大腦”,在明確患者仍然有缺血半暗帶存在的情況下,綜合患者的各方面生理情況及病變危險程度,在超過目前我們所認(rèn)為的時間窗以后進行溶栓治療,是安全有效的治療辦法。

另外,本組病例中,有4例后循環(huán)梗死病人經(jīng)腦血管造影未見明顯血管閉塞,在這種情況下是否需要繼續(xù)溶栓治療,我們經(jīng)商議后給予小劑量尿激酶50萬U進行動脈內(nèi)溶栓,不管臨床癥狀有無好轉(zhuǎn)均停止用藥,結(jié)束手術(shù),術(shù)后常規(guī)低分子肝素及阿司匹林等處理,患者在24 h內(nèi)臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。分析原因,動脈內(nèi)栓子會自然破碎,其碎片造成小血管及深穿支的微栓塞,雖然主干保持通暢,但其終末支閉塞,仍有臨床癥狀。所以,只要有臨床癥狀,雖然造影未見明顯閉塞,也應(yīng)溶栓[8]。

動脈溶栓并發(fā)癥包括:蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH);繼發(fā)性腦出血;血尿、胃腸道出血等全身出血;再次卒中(包括血管壁斑塊脫落形成栓塞)。溶栓指針掌握不嚴(yán)格是出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因。本組病例發(fā)生2例腦出血8.3%,1例出血量15 m L,經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后痊愈。1例50m L,家屬放棄開顱手術(shù)治療后死亡,病死率4.2%。發(fā)生股動脈穿刺點出血3例,經(jīng)加壓包扎后出血停止。血管再閉塞發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠端的血管、微血管痙攣及局部的血栓再形成有關(guān)[9-11]。所以,掌握嚴(yán)格的溶栓適應(yīng)證及禁忌證,術(shù)中輕柔操作,因術(shù)后要使用大量抗凝抗血小板治療,應(yīng)盡量避免反復(fù)穿刺,尿激酶的用量應(yīng)控制在150萬U以內(nèi),盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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