葉 舟,占蓓蕾,占允中,錢 均

近年來(lái)，因創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后并發(fā)癥行截肢手術(shù)的患者較多。由于受手術(shù)時(shí)客觀和主觀條件的限制，截肢術(shù)后殘端感染仍是主要并發(fā)癥之一，處理較困難，成為妨礙殘肢功能康復(fù)的一個(gè)重要原因。封閉式負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種新的引流技術(shù)，我們于2008年6月—2010年3月用于治療截肢術(shù)后殘端感染22例，取得滿意的療效。

1 臨床資料

本組22例，男17例，女5例；年齡27～78歲，平均46歲。致傷原因:交通傷15例，機(jī)器輾壓傷7例。其中行前臂截肢術(shù)2例，上臂截肢術(shù)4例，小腿截肢術(shù)11例，股部截肢術(shù)5例。術(shù)后殘端發(fā)生感染的時(shí)間為10～18 d，平均15 d。T≥38℃者20例，WBC≥10×109/L者22例，膿液細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌12例，大腸埃希菌8例，變形桿菌2例。

2 治療方法

全身或硬膜外麻醉。徹底清創(chuàng)，暢開(kāi)殘端，用過(guò)氧化氫、2%聚維酮晪、生理鹽水反復(fù)清洗，盡可能去除一切壞死肌肉組織、異常分泌物，開(kāi)放所有腔隙，確保軟組織和骨組織床的血供。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀，設(shè)計(jì)選用帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料(多聚乙烯醇明膠海綿材料)，填入殘端內(nèi)，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，不留死腔，全層縫合皮膚。創(chuàng)面周圍皮膚用具有生物透性黏貼薄膜封閉，并將VSD硅膠引流管一起覆蓋。術(shù)后硅膠引流管連接床頭的中心負(fù)壓裝置，壓力60kPa持續(xù)吸引。7～10 d拆部分縫線抽出VSD敷料，檢查創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況及有無(wú)膿性分泌物，決定是否再次使用VSD裝置。直至殘端創(chuàng)面無(wú)膿性分泌物，肉芽組織生長(zhǎng)鮮紅飽滿后行拆線后皮膚重新全層縫合17例或植皮5例，2周后拆線。清創(chuàng)前取膿性分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏選用敏感抗生素，第三代頭孢菌素有較高的敏感性，療程5～7 d。

3 結(jié)果

22例患者使用VSD 7～25 d，平均12 d。術(shù)后1～3d引流量200～400mL，3d后逐漸減少。更換負(fù)壓引流裝置2～4次，平均2次。感染均得到控制，未出現(xiàn)全身毒性反應(yīng)，創(chuàng)面分泌物涂片均陰性。隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。殘端皮膚顏色基本正常，質(zhì)地柔軟耐磨，無(wú)壓迫性潰瘍，局部功能恢復(fù)可，未發(fā)生因疤痕攣縮導(dǎo)致?lián)p傷范圍內(nèi)關(guān)節(jié)功能障礙。

4 討論

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)是近年興起的一種充分引流、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型引流技術(shù)，由于VSD高效引流、消滅死腔，有縮短病程，減輕病人痛苦，有效避免交叉感染等優(yōu)點(diǎn)，在創(chuàng)傷骨科嚴(yán)重皮膚撕脫傷的治療中得到廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)為:⑴消滅細(xì)菌，減輕患者疼痛[1]。VSD可以持續(xù)吸引創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，同時(shí)也使引流區(qū)與外界隔絕，有效防止污染和交叉感染。同時(shí)，VSD技術(shù)是全方位的引流，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀或局部引流變?yōu)槊鏍钜?，保證了能隨時(shí)將創(chuàng)面的每一處壞死組織和滲出液及時(shí)排除體外，去除細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基。Defranm等[2]研究表明，VSD敷料具有良好的組織相容性，無(wú)細(xì)胞毒性，無(wú)皮膚刺激性、致敏性，并且材料不降解，無(wú)纖維脫落，接合使用具有分子閥門功能的生物半透膜，能有效阻止細(xì)菌等病原體進(jìn)入創(chuàng)面，并在創(chuàng)面局部產(chǎn)生負(fù)壓，使敷料緊貼創(chuàng)面，消滅死腔，刺激肉芽組織的升長(zhǎng)。⑵可以快速使損傷組織腫脹消退，降低局部水腫、組織充盈度及血管后負(fù)荷，降低組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度，提高了局部循環(huán)和氧氣水平[3-4]。能顯著提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖。增加毛細(xì)血管流量，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，降低創(chuàng)面中基質(zhì)免疫蛋白酶活性，增加纖維連接蛋白含量。⑶60kPa負(fù)壓降低組織充盈度、血管后負(fù)荷與組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流狀況，提高局部循環(huán)的含氧量，刺激組織增生，形成血循環(huán)良好的肉芽創(chuàng)面，增加創(chuàng)面的抗感染能力[5-6]。

徹底清創(chuàng)是降低感染率及殘端愈合重要因素之一。需仔細(xì)處理肌肉軟組織床，對(duì)顏色暗紫，鉗夾無(wú)收縮，伴有濃性分泌物的肌肉、肌腱要徹底清除，并徹底止血，以減少壞死組織及毒素吸收引起的再次感染。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)選擇VSD敷料填入，需將VSD敷料填充底部，不留死腔。采用封閉式負(fù)壓引流的殘端創(chuàng)面滲出物隨時(shí)被引出，減少了創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)，消除了細(xì)菌培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收[7]。有實(shí)驗(yàn)證明，VSD能降低創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性，增加微循環(huán)流速，增加神經(jīng)P物質(zhì)的分泌[8]。說(shuō)明VSD可以影響毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)以及血管周圍活性分子，毛細(xì)血管床開(kāi)放及毛細(xì)血管生成提高了組織灌流，改善了氧供，有利于各種修復(fù)細(xì)胞增殖和發(fā)揮其功能，促進(jìn)殘端創(chuàng)面的愈合。

注意事項(xiàng):⑴徹底清創(chuàng)，暢開(kāi)殘端，清除全部壞死組織非常重要。壞死組織是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，溶解酶和細(xì)菌毒素等阻礙殘端愈合。同時(shí)配合全身抗感染治療，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。⑵保持有效負(fù)壓是引流成敗的關(guān)鍵，持續(xù)高負(fù)壓是封閉式引流技術(shù)的關(guān)鍵，負(fù)壓的高低和有無(wú)中斷直接影響到引流效果。⑶保持引流通暢，引流區(qū)內(nèi)壞死組織過(guò)多或引流物黏稠，引出物不能通過(guò)VSD敷料可引起堵塞，應(yīng)及時(shí)更換。⑷發(fā)現(xiàn)薄膜下積液，應(yīng)及時(shí)更換薄膜或更換整個(gè)引流。

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