袁萬青

河南三門峽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 三門峽 472000

1 資料與方法

1.1臨床資料2003—2006年收治當(dāng)初行血液凈化和后來發(fā)展為血液凈化患者121例,行動(dòng)—靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)38例,臨時(shí)插管87例,半永久置管17例;其中男79例,女42例;年齡23～78歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎30例,糖尿病腎病63例,梗阻性腎病19例,先天性多囊腎 7例,先天性多囊腎合并多囊肝2例。

1.2治療方法根據(jù)病情及患者全身情況,選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈臨時(shí)插管;頸內(nèi)靜脈半永久置管,左前臂動(dòng)-靜內(nèi)瘺成形術(shù)。臨時(shí)插管在血液透析時(shí)進(jìn)行,半永久置管在透析當(dāng)日或提前1 d進(jìn)行,內(nèi)瘺術(shù)后6～8周使用。

2 結(jié)果

2.1臨時(shí)插管使用情況發(fā)生局部感染11例,全身感染2例,血流不暢或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成7例15次,導(dǎo)致局部血腫3例。1例頸內(nèi)靜脈插管失敗者改為鎖骨下靜脈插管。本組87例平均留置時(shí)間 1.5個(gè)月,最長 2.5個(gè)月,最短7 d,其中3例由于經(jīng)濟(jì)原因沒有充分透析死于高鉀;7例因行腎移植術(shù)成功而拔出導(dǎo)管;1例因感染發(fā)熱給予立即拔管;5例因沒有很好控制水分死于心衰;19例行內(nèi)瘺術(shù)成熟后拔出導(dǎo)管;2例死于腦出血。

2.2半永久雙腔留置導(dǎo)管使用情況發(fā)生管腔感染引起敗血癥1例,血流不暢或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成2例6次,局部血腫2例。本組17例平均留置 13個(gè)月,最長2.5 a,最短 2個(gè)月。其中4例因行腎移植成功而拔出導(dǎo)管,4例行內(nèi)瘺術(shù)后拔出導(dǎo)管,2例因控制水分不嚴(yán)格死于心力衰竭,1例由于透析不充分死于高血鉀。

2.3動(dòng)—靜內(nèi)瘺使用情況術(shù)后2內(nèi)發(fā)生內(nèi)瘺閉塞而原位打開重新手術(shù)2例,1例第3次手術(shù)成功,2例內(nèi)瘺閉塞更換右前臂再次手術(shù)成功,5例使用一段時(shí)間后內(nèi)瘺狹窄血流量不充分,重新行半永久置管2例,行腹膜透析3例。本組38例內(nèi)瘺平均壽命3.2 a,最長6 a,最短3個(gè)月。8例行腎移植成功停止透析,其中3例因經(jīng)濟(jì)原因終止透析,3例死于心血管疾病,2例死于腦出血,2例因透析不充分死于高血鉀。

3 護(hù)理

3.1非透析患者血管護(hù)理對住院的所有腎衰患者宣教保護(hù)左前臂血管,禁止做各種穿刺及用于頻繁血壓監(jiān)測,以免損傷血管或影響血流量,為日后做動(dòng)—靜脈內(nèi)瘺做準(zhǔn)備。

3.2靜脈輸液血管選擇因腎病患者多并發(fā)心血管疾病,臨床上往往需要長時(shí)間泵入一些控制血壓及心衰的藥物而同時(shí)需要密切監(jiān)測血壓,多選擇頸外靜脈留置針泵入液體,這樣右上肢可以用來監(jiān)測血壓;左上肢血管得到充分保護(hù),也不影響建立臨時(shí)性血管通路選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。

3.3臨時(shí)性血管通路及半永久置管護(hù)理

3.3.1 留置時(shí)間:臨時(shí)插管留置時(shí)間一般為1個(gè)月,半永久置管只要血流量充分可長期使用。

3.3.2 預(yù)防感染:注意無菌操作,特別是打開肝素帽或透析后重新蓋帽時(shí)應(yīng)迅速將無菌注射器連接到透析管路開放的末端,并用無菌紗布包裹,保持局部清潔,若被污染應(yīng)立即消毒更換敷料,正常情況下每周2～3次透析后換藥。觀察局部皮膚,若有紅腫伴全身發(fā)熱時(shí),抽血查找病原菌及藥敏選擇抗生素,必要時(shí)應(yīng)用抗菌素封管。

3.3.3 消毒液選擇:酒精溶液可能會(huì)溶解聚氨基甲酸酯導(dǎo)管,聚維酮碘可能溶解硅膠導(dǎo)管,0.1%次氯酸鹽溶液對導(dǎo)管安全。

3.3.4 導(dǎo)管堵塞預(yù)防及處理:預(yù)防:每天用5 mg/mL肝素鈉液2 mL封管,每次透析前需將封管液抽出。堵塞的處理:①改變患者體位;②讓患者咳嗽;③如果沒有阻力,可以有力推注無菌生理鹽水以便使管尖離開靜脈壁;④若阻塞發(fā)生于動(dòng)脈腔,可以考慮倒置血路,把動(dòng)脈血路和靜脈接頭反接,再循環(huán)明顯增加是可以預(yù)期的;⑤若為血栓形成:決不能從阻塞的管腔強(qiáng)行推注血栓;如果血栓是新的可以嘗試用10 mL注射器輕柔吸出凝塊,或用導(dǎo)管腔刷取出血栓,注意一定要明確導(dǎo)管長度,從而確保不至于伸到靜脈內(nèi);如果推注緩慢,或根本不能回抽應(yīng)用尿激酶溶栓,將5萬～10萬U的尿激酶加3～5 mL生理鹽水分別注入動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管內(nèi),保留30 min或一個(gè)透析間期,透析前用注射器抽出。

3.4動(dòng)—靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

3.4.1 術(shù)前護(hù)理:造瘺手臂不能用于監(jiān)測血壓或靜脈穿刺,適當(dāng)停用降壓藥,保證充足血流量。

3.4.2 術(shù)后護(hù)理:臥床休息 12～24 h,術(shù)側(cè)手臂抬高,促進(jìn)靜脈回流;造瘺肢體盡早做握拳動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán);避免術(shù)側(cè)臥位,以免靜脈受壓;注意監(jiān)測血壓,若血壓低于100/60 mm Hg時(shí),應(yīng)用低分子右旋糖酐擴(kuò)容,改善循環(huán),以防內(nèi)瘺堵塞;造瘺肢體避免過冷或過熱,用熱水袋保暖時(shí)不能直接平放在血管上,可以側(cè)放或?qū)⒏觳卜旁跓崴?30 min/次;術(shù)后應(yīng)經(jīng)常觀察是否通暢,在靜脈側(cè)捫及震顫,聽到吹風(fēng)樣血管雜音為內(nèi)瘺通暢,若變?yōu)樯谝艋蛳r(shí),應(yīng)迅速聯(lián)系醫(yī)生采取措施;袖口與包扎不可過緊,膠布粘貼的兩頭不可連接,避免肢體腫脹引起內(nèi)瘺受壓;術(shù)后3 d進(jìn)行血管功能鍛煉,用止血帶扎在肘上,5 min/次,每天數(shù)次。

3.4.3 成熟內(nèi)瘺護(hù)理:內(nèi)瘺手術(shù)后6～8周成熟方可使用,穿刺盡量避免重復(fù)嘗試;如果穿刺點(diǎn)變的腫脹膨大,這一區(qū)域在腫脹和青紫消失前不能使用;“繩梯狀”穿刺技術(shù)可以充分利用內(nèi)瘺長度;“紐扣”法可以利用少量的穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺;每次穿刺保證在同一針道,可以減少動(dòng)脈瘤形成。向病人宣教內(nèi)瘺保護(hù)知識(shí):日常生活中避免術(shù)側(cè)肢體用力過猛、受壓、戴手表、提重物、抽血、輸液、量血壓。注意保暖,衣袖不可過緊,必要時(shí)將衣袖肘下部分拆開裝上拉鏈或扣子;每天隨時(shí)檢查瘺管有無震顫或雜音,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與血透室醫(yī)生聯(lián)系。

3.4.4 透析結(jié)束拔針護(hù)理:壓迫止血以不出血又能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為宜,壓迫位置在血管進(jìn)針處,而不是皮膚進(jìn)針處,以免形成血腫;壓迫時(shí)間20 min,不可過長,防止內(nèi)瘺堵塞。

[1]黃小琴,范繼青,馬文杰,等.舒適護(hù)理在老年血液透析患者的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,23(18):1 728-1 729.

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