梁麗

重型胸外傷及其合并傷是胸外科常見的創(chuàng)傷性疾病，其特殊的解剖位置傷后往往引起急性呼吸循環(huán)功能障礙。傷情緊急、復(fù)雜，且多合并其他重要臟器組織的損傷，及時(shí)正確的治療和護(hù)理是提高救治成功率的關(guān)鍵[1]。2010年10月至2011年10月我科共收治重型胸外傷患者32例，經(jīng)及時(shí)急救與護(hù)理均痊愈出院，先將急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男21例，女11例。年齡19～61歲，車禍傷22例，墜落傷7例，銳器傷3例，其中多發(fā)肋骨骨折及肺挫裂傷17例，胸外傷合并脾破裂3例，合并顱腦損傷7例，合并四肢骨折5例。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 迅速解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢 立即清除口腔及咽部血塊、嘔吐物及分泌物，必要時(shí)用舌鉗牽開后墜的舌根或托起下頜，使呼吸道通暢。血壓平穩(wěn)無禁忌證的患者應(yīng)取半臥位，休克或昏迷患者取平臥位頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息，嚴(yán)重肺挫裂患者禁健側(cè)臥位以防傷側(cè)積血，流入健側(cè)支氣管引起窒息，若嘔吐物堵塞呼吸道應(yīng)立即進(jìn)行吸痰，同時(shí)給予高流量吸氧(4～6 L/min)改善患者缺氧狀態(tài)[2];必要行氣管插管或氣管切開。

2.1.2 糾正低血容量性休克 胸部外傷合并多發(fā)傷尤其是創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊呋騼?nèi)臟出血患者，由于胸前內(nèi)大量積血，又因大量出血，有效血容量驟減，常導(dǎo)致休克[3]。因此，我科采取16G或18G留置針快速建立兩條靜脈通路，盡量采取雙上肢靜脈，一路快速補(bǔ)充血容量和給藥治療，一路抽血做血常規(guī)、血型、血生化、凝血功能、電解質(zhì)等檢查，為搶救創(chuàng)造條件嚴(yán)密觀察血壓變化。

2.2 胸腔閉式引流護(hù)理 合并血?dú)庑氐幕颊叽蠖夹枇⒓葱行厍婚]式引流術(shù)，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，防止引流管堵塞，妥善引流管及胸瓶，嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀，并做好記錄，如引流量＞200 ml/h持續(xù)2 h血壓持續(xù)下降或補(bǔ)液后上升后又下降，脈搏增快等情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理或準(zhǔn)備開胸探查術(shù)。

2.3 呼吸道護(hù)理 呼吸衰竭是胸外傷患者的主要死亡原因，保持呼吸道通暢，防止呼吸道梗阻是預(yù)防肺不張、肺部感染、呼吸衰竭的重要護(hù)理手段。

2.3.1 對(duì)神志清楚的患者應(yīng)教會(huì)其正確排痰，如:深呼吸后囑患者屏氣在用力咳嗽或深吸氣3～5次，再輕微咳嗽數(shù)次，將痰咳到咽部后用力咳嗽，并按壓胸部，減輕疼痛，使胸內(nèi)壓增高有利于排痰，昏迷或咳嗽無力者給予常規(guī)吸痰，定時(shí)刺激患者咳嗽，必要時(shí)行氣管切開。

2.3.2 翻身拍背1～2次/h，拍背時(shí)注意避開肋骨骨折，手術(shù)切口處，手掌呈杯型，從下向上，由內(nèi)向外，反復(fù)擊拍背部并協(xié)助按壓傷口或腹部，鼓勵(lì)患者咳嗽。

2.3.3 使用呼吸機(jī)患者，?？赡軐?dǎo)致肺部感染、肺不張、低血壓、低血容量、堿血癥等并發(fā)癥，主要護(hù)理措施:加強(qiáng)人工呼吸機(jī)的管理，管道每天更換，濕化罐用滅菌注射用水每天更換;根據(jù)情況吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作;潮氣量應(yīng)足夠，預(yù)防肺不張，;觀察神志及生命體征，重點(diǎn)觀察血氧飽和度。

2.4 疼痛護(hù)理

2.4.1 疼痛護(hù)理尤為重要，疼痛可以使患者不敢排痰不愿做深呼吸，從而引起肺部感染甚至肺不張[4]。因此，我們要以和藹的態(tài)度、恰當(dāng)?shù)恼Z言講解翻身咳嗽、拍背的重要意義，與其要談或讓其聽輕音樂分散注意力以緩解疼痛。

2.4.2 為減輕疼痛，我們還采取了三種方法:使用鎮(zhèn)痛劑、肋間神經(jīng)阻滯劑、硬膜外導(dǎo)管給藥，止痛藥用量過低或過高都會(huì)導(dǎo)致通氣障礙，這就要求護(hù)士應(yīng)具備高超的護(hù)理技術(shù)和敏銳的觀察力，充分了解藥物的作用時(shí)間和使用方法。

2.4.3 翻身時(shí)避免推、拉、托，防止過度牽拉胸管及過度患側(cè)位，避免胸管刺激肋間神經(jīng)而引起疼痛，翻身時(shí)要頭、胸、下肢呈一直線翻動(dòng)，避免身體扭曲，盡量減輕患者疼痛。

2.5 營養(yǎng)支持 對(duì)于重型胸外傷患者做好急救、疾病護(hù)理固然重要，同時(shí)給予營養(yǎng)支持對(duì)癥治療也非常重要，患者進(jìn)食期間，靜脈輸入脂肪乳、氨基酸、微量元素等，胃腸道功能回復(fù)后給鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量流質(zhì)飲食，同時(shí)要保持大便通暢，避免腹脹引起膈肌抬高對(duì)肺通氣功能的影響。

2.6 心理護(hù)理 創(chuàng)傷發(fā)病突然，病情嚴(yán)重，患者都有不同程度的恐懼心理，我們要根據(jù)他們的心理特點(diǎn)、文化程度等加強(qiáng)與患者的溝通，關(guān)心體貼患者，幫助患者樹立信心，配合治療，一起戰(zhàn)勝疾病，各項(xiàng)診療、操作及手術(shù)的重要性和安全性都要告知患者，讓其有心理準(zhǔn)備，并以高度的責(zé)任心和嫻熟的護(hù)理技術(shù)取得患者家屬的高度信任。

3 討論

重型胸外傷多合并臟器及四肢損傷，病情重、變化快、并發(fā)癥多、病死率高，在護(hù)理中首先做好患者傷情評(píng)估及病情觀察監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正呼吸衰竭、休克，做好急救護(hù)理及疾病護(hù)理是提高搶救成功率和降低死亡率或減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]湯建芬.38例重型胸外傷患者的護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合，2007，16(36):5532-5533.

[2]魏紅元，李光星.1例心臟穿刺傷急診剖胸患者的護(hù)理.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，12(9):71.

[3]胡彩珍，陳盈等.837例急診胸外傷患者的急救與護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2009，3(8):219.

[4]于鳳穎，張立華，等.胸外傷患者的急救與護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，8(26):40.