李群英

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人民群眾的健康。此病首選治療方法是手術(shù)治療，對采用開胸行食道切除術(shù)加食道胃吻合術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多[1]，為護(hù)理工作提出考驗，為了能夠提高對食管癌開胸行食道切除術(shù)加食道胃吻合術(shù)后護(hù)理，我們進(jìn)行總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年3月至2011年3月收治的食管癌采取開胸行食道切除術(shù)加食道胃吻合術(shù)患者86例，其中男60例，女26例;年齡41～79歲，平均69.8歲。食管癌發(fā)生部位:胸下段42例，胸中段有34例，胸上段有10例;采取左胸、頸切口食管癌切除、胃代食管頸部吻合術(shù)36例，左胸行食管癌切除、胃代食管胸內(nèi)吻合術(shù)50例。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 心理護(hù)理 食管癌患者心理特點較脆弱，顧慮多，擔(dān)心機(jī)體承受力，對是否能度過手術(shù)危險期存有顧慮;因此，焦慮、緊張與渴望得到治療的心理并存。為此，護(hù)士要深入病房，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用療效好的典型病例，尤其是同室接近痊愈出院的同病種患者對其宣教，鼓勵患者增強(qiáng)信心，針對不同情況采取不同方式。

1.2.2 術(shù)前練習(xí)排痰 教會患者兩步咳痰法，即患者取得舒適體位，先做5～6次深呼吸，而后于深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰液到咽部附近，再用力咳嗽，將痰咳出。以促進(jìn)術(shù)后排痰功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化 本組患者均在靜脈復(fù)合麻醉下施行手術(shù)，術(shù)畢回房后應(yīng)給予平臥位，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及皮膚顏色。患者清醒且生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，以利呼吸和引流。要妥善固定引流管，防止引流管移動，保持臥位舒適。

1.2.4 保持呼吸道通暢 鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止發(fā)生肺不張[2]。痰液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入，每4小時1次，確使用霧化吸入采用生理鹽水20 ml+糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg，霧吸每4小時1次，15～20 min/次，噴口距離5～8 cm，囑患者深呼吸。注意掌握時間，避免過長過多霧滴沉積于支氣管黏膜表面誘發(fā)支氣管哮喘，過短達(dá)不到濕化肺細(xì)支氣管黏膜的作用。

1.2.5 胸腔閉式引流管的護(hù)理 患者取半臥位，有利于排出胸腔滲出液及氣體，促進(jìn)肺復(fù)張，有利于胸膜閉合，預(yù)防胸腔內(nèi)感染。胸腔閉式引流袋應(yīng)妥善固定于低于切口60 cm處，檢查銜接是否密閉，有無漏氣，防止受壓扭曲，觀察水柱波動情況及引流液的顏色、量及其性狀。如水柱波動不明顯，應(yīng)檢查管道是否堵塞，用手輕輕擠壓，囑患者深呼吸、咳嗽，確保呼吸道通暢。

1.2.6 胃管和十二指腸營養(yǎng)管護(hù)理 胃腸減壓對預(yù)防吻合口瘺及肺部并發(fā)癥發(fā)生有重要意義[3]，因此胃管應(yīng)固定好，以防脫出。依病情、胃腸蠕動恢復(fù)肛門排氣后，不再負(fù)壓吸引，胃液每天少于30 ml，患者無不適便可拔管。十二指腸營養(yǎng)管是食管癌術(shù)后的進(jìn)食途徑，必須保持管路通暢。一般術(shù)后第2～3天開始進(jìn)行鼻飼。

1.2.7 術(shù)后出血的護(hù)理 術(shù)后出血常發(fā)生于術(shù)后12 h，多由于手術(shù)過程中止血不徹底、血管結(jié)扎線脫失、輸入大量庫血導(dǎo)致凝血機(jī)能障礙等引起?；颊叱３霈F(xiàn)意識恍惚或嗜睡，面色、眼瞼、口唇蒼白，皮膚濕冷、血壓下降。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察是否出現(xiàn)上述癥狀、體征，及時通告醫(yī)生。在積極止血、輸血的前提下，如出血不止，可再次剖胸找到出血點止血。

1.2.8 營養(yǎng)護(hù)理 食管癌術(shù)后迷走神經(jīng)被切斷、消化功能處于紊亂狀態(tài)，在較長時間內(nèi)不能完全恢復(fù)，術(shù)后第3天按常規(guī)每日需卡路里數(shù)由十二指腸營養(yǎng)管灌注營養(yǎng)液，也可配合胃腸外靜脈高營養(yǎng)，盡力控制患者體質(zhì)消耗，不得擅自更改醫(yī)囑飲食，否則，易致吻合口瘺、腸梗阻，高位食管癌切除術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)易嗆咳，飲食早期應(yīng)進(jìn)軟質(zhì)飲食，禁食生、硬、辛辣食物，并做好大便的化驗檢查。

1.2.9 并發(fā)癥護(hù)理

1.2.9.1 乳糜胸 食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管引起;加強(qiáng)觀察，注意患者有無胸悶、氣急、心悸、血壓下降[4]。一經(jīng)診斷，應(yīng)迅速處理，置胸腔閉式引流及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹。可用負(fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。給予腸外營養(yǎng)支持治療。

1.2.9.2 防止肺部并發(fā)癥 患者清醒后改為半臥位，幫助患者翻身，拍背、鼓勵患者咳嗽，排痰。如咳不出痰，可作霧化吸入或鼻異管吸痰，氣管鏡吸痰或氣管切開。術(shù)后早期活動，可促進(jìn)肺復(fù)張和肺功能的恢復(fù)，有利胸腔引流，振奮患者精神，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的病情逐漸增加活動量和活動時間。

1.2.9.3 心血管并發(fā)癥 食管癌切除的手術(shù)操作鄰近心臟、大血管，后易發(fā)生心血管并發(fā)癥，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察患者心律、心率、血壓、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后切口疼痛也是食管癌術(shù)后心血管并發(fā)癥不容忽視的原因。術(shù)后患者早期疼痛引起機(jī)體明顯應(yīng)激反應(yīng)，血中兒茶酚胺升高，表現(xiàn)為心動過速，血壓升高，心律失常，甚至心跳驟停;呼吸淺快，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等[5]。因此，術(shù)后適當(dāng)選用止痛劑，教會患者放松技術(shù)以分散患者的注意力，是非常必要的。

1.2.9.4 吻合口瘺 要嚴(yán)密關(guān)注食管癌術(shù)后患者血氧飽和度的變化及有無胸內(nèi)劇痛、呼吸困難、高熱和胸管引流液的量、性狀、顏色等的變化，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生[6]。發(fā)生吻合口瘺后，囑患者立即禁食禁飲直到吻合口瘺愈合，保持胃腸減壓管固定通暢外還應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量、形狀、顏色并準(zhǔn)確記錄。吻合口瘺后胸管引流液為食物殘渣，較混濁黏稠，故經(jīng)常引流不暢。配合醫(yī)師每日用溫生理鹽水500 ml加0.5%甲硝唑100 ml行胸腔沖洗。

2 結(jié)果

本組86例患者手術(shù)均全部切除，發(fā)生心肺并發(fā)癥14例，術(shù)后第7～10天胸內(nèi)吻合口瘺5例，經(jīng)積極治療和護(hù)理治愈出院83例，死亡3例。

4 討論

食管癌采取開胸行食道切除術(shù)加食道胃吻合術(shù)患者制定詳細(xì)的護(hù)理措施，采取積極主動的護(hù)理方法，嚴(yán)密細(xì)致的護(hù)理方案可以減少患者的并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

[1]馬麗.老年食管癌術(shù)后護(hù)理.實用醫(yī)技雜志，2004，11(6):952.

[2]任光國.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:358.

[3]崔允華.食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對策.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(8):767-768.

[4]于長海.經(jīng)胸食管頸部機(jī)械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，2000，16(2):114-115.

[5]孫曉文，食管癌、賁門癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2005，5(16):3179-3180.

[6]朱儒紅.食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(18):2206-2207.