周香萍 徐敏

結核是一種慢性消耗性疾病，而骨與關節(jié)結核占結核病的1.7%，其中脊柱結核在骨與關節(jié)結核發(fā)病率中居于首位，占40%～50%。近年來，脊柱結核的發(fā)病率出現(xiàn)回升趨勢，致殘率也明顯上升。眾所周知，結核對骨性結構破壞很嚴重，易導致畸形、骨破壞和神經(jīng)功能障礙，通過早期診斷、正規(guī)治療和規(guī)范護理，很多患者均能獲得痊愈。本科采用在CT引導下對脊柱結核病變部位進行穿刺，經(jīng)皮置管進行病灶清除和持續(xù)局部保留抗結核藥物治療取得了良好的效果。具體做法為CT引導下經(jīng)穿刺置管后，局部化療使用異煙肼0.1～0.3 g自管內推入，每根留置管1次/d，療程為28 d。為探討脊柱結核經(jīng)皮穿刺置管注藥術的圍手術期護理，我科現(xiàn)回顧性分析了21例脊柱結核患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年1月至2011年1月共對21例脊柱結核患者進行了脊柱結核經(jīng)皮穿刺置管注藥術。其中男18例，女3例;年齡33～67歲，平均年齡為43.6歲;胸椎結核8例，腰椎結核13例;臨床表現(xiàn)為胸背部疼痛，活動受限。病程3個月～5年;所有患者結核菌素實驗為陽性。均行經(jīng)皮穿刺置管注藥術。術后有1例患者注藥時發(fā)生堵塞，經(jīng)處理后拔管，其余患者均沒有發(fā)生術后感染等情況。

1.2 手術方法 術前使用抗結核藥物治療2周，復查血沉＜60 mm/L，心電圖無異常，無明顯手術禁忌證時在CT下行經(jīng)皮穿刺置管注藥術。手術過程如下:患者入手術室，麻妥后，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌手術單。C-臂定位，確定椎弓根進針點，用T型椎弓根穿刺自椎弓根進入椎體病灶處，抽吸無膿液流出。C-臂投射照穿刺點滿意，拔出針芯，將硬膜外導管置入，固定導管，注入2 ml異煙肼。

1.3 術后處理 術后每日向椎體內推入異煙肼2 ml，給予全身抗癆，抗感染及營養(yǎng)治療。

2 結果

所有病例中有1例發(fā)生置管堵塞，其余均未發(fā)生與穿刺置管有關的并發(fā)癥，拔管后原置管傷口迅速愈合未發(fā)生繼發(fā)性感染或形成竇道。術后隨訪，患者病情好轉無復發(fā)。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者患病后由于對疾病知識的缺乏，多產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀心理。在健康教育過程中，要因人而異，語言要通俗易懂。這樣可以消除其恐懼心理，緩解心理壓力，保持健康的心理狀態(tài)，增加信心，配合治療。同時應充分調動家屬的積極性，做好患者的心理支持，會對安慰和鼓勵患者起到非常好的效果[1]。

3.1.2 飲食護理 結核病是一種慢性消耗性疾病，所以術前應給予高熱量、高蛋白、易消化飲食。

3.1.3 服用抗結核藥物 為防止病變擴散，脊柱結核患者術前至少使用抗癆藥2周。密切觀察用藥后的療效和毒副反應，并向患者說明服用時的注意事項和用藥后可能發(fā)生的反應，并隨時加以調整。

3.1.4 臥床護理 脊柱結核的患者要臥硬板床休息，以減輕脊柱活動，防止脊柱變形及神經(jīng)受損。椎體不穩(wěn)或病情嚴重患者應絕對臥床休息。側臥位時背部放一軟枕，采取以健側臥位為主，平臥位為輔的方法，減輕患者的不適[2]。

3.2 術后護理

3.2.1 監(jiān)測生命體征 術日全面了解患者麻醉和手術經(jīng)過，脊柱穩(wěn)定性及引流管的放置情況等。同時要密切觀察呼吸、血壓、血氧飽和度等變化并做好記錄。

3.2.2 體位 術后去枕平臥6 h，以便壓迫止血，然后根據(jù)病情每2h軸線翻身一次，防止脊柱的扭曲。保持床鋪的清潔干燥，預防壓瘡的發(fā)生，必要時睡氣墊床。術后還可根據(jù)手術部位置胸、腰帶固定，以增加脊柱的穩(wěn)定性，防止翻身不當引起傷口疼痛及出血。同時注意觀察肢體功能恢復情況，指導患者術后自主鍛煉。

3.2.3 局部注藥不暢的問題 在CT引導下經(jīng)皮介入置管灌洗、局部持續(xù)治療中易出現(xiàn)以下問題:注藥管堵塞;注藥管滑脫;注射藥液由傷口滲出或漏出[3]。針對以上情況，我們主要的措施是保持引流通暢，具體做法如下。

3.2.3.1 注藥管堵塞時及時通知醫(yī)生處理，檢查導管是否扭曲，打折，檢查肝素帽連接是否緊密，或用生理鹽水回抽檢驗導管是否通暢。預防引流管堵塞的方法是在手術結束前先用沖洗液沖洗，在沖洗時避免用力抽吸，采用單純引流，再灌注藥物保留。

3.2.3.2 注藥管滑脫。密切觀察置管情況，每次注藥以前檢查置管是否在位，翻身時要防止牽拉引流管，防止脫出。如遇到脫出，及時通知醫(yī)生處理。

3.2.3.3 沖洗液滲出。觀察傷口滲血滲液情況，最常見的原因是引流管端堵塞與周圍組織松動，在推注液體時壓力過大所致[4]。所以每次注藥以前，嚴格遵守操作規(guī)程，動作盡量輕柔。每次推藥以前，嚴格消毒置管口，緩慢推注，同時觀察傷口有無滲出，如有不適，及時報告醫(yī)生處理。

3.2.3.4 注藥劑量不準確。每次注藥以前，先注入1 ml生理鹽水，注藥完畢再注入1 ml生理鹽水，保證局部藥物的劑量。

3.2.4 觀察脊神經(jīng)功能，指導康復訓練。由于病灶清除術中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根，也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，所以術后應密切觀察四肢運動感覺功能，并與術前相比較，查看脊神經(jīng)壓迫癥狀是否有所緩解。鼓勵患者床上活動肢體，防止關節(jié)僵硬、肌肉萎縮。

3.2.5 加強心理護理:及時給予患者安慰和鼓勵，向患者詳細講解疾病的相關知識，介紹成功治愈的病例，使患者積極配合治療。

3.2.6 飲食護理在術前飲食的基礎上，給患者以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，同時注意食物的色、香、味，以增進患者的食欲。

3.2.7 預防術后并發(fā)癥:如何做好術后早期并發(fā)癥的預防及護理是患者早日康復的關鍵。

4 出院護理指導

患者大多在術后2～3周出院，出院后要加強營養(yǎng)支持，補充蛋白質和維生素，增強機體抵抗力。指導肢體功能鍛煉;下床活動時佩帶腰圍，頸椎患者佩帶頸托。繼續(xù)正規(guī)抗結核治療6～18個月，注意藥物毒副反應，定期復查肝腎功能等。

5 討論

目前，脊柱結核的治療手段主要包括全身應用結核藥物和手術治療。但傳統(tǒng)的全身應用抗結核藥的方法，藥物難以進入液化、壞死病灶核心區(qū)[5]，而局部治療能使局部病灶內迅速達到殺菌濃度，短期內使膿腫消失，病灶內結核桿菌轉陰，控制病情的發(fā)展。局部治療過程中，病灶內異煙肼的濃度是口服用藥的50000倍[6]。隨著技術的進步，微創(chuàng)手術越來越顯示出它的優(yōu)勢:療效好、創(chuàng)傷小、風險小、花費少。同時硅膠硬膜外導管細小，有韌性，經(jīng)過正常組織置于體外，感染可能性小[7]，它對患者全身影響小，患者經(jīng)濟負擔輕，可以很快改善患者一般情況，臨床應用效果很好。所以，做好經(jīng)皮穿刺置管注藥術治療脊柱結核的圍手期護理是保證手術成功的關鍵。

[1]張勝年.上海市主要傳染病流行趨勢和防治對策.世界感染雜志，2005，5(1):1-5.

[2]黃赤艷.脊柱結核手術的護理體會.蛇志，2009，21(3):239-240.

[3]詹子睿，張西峰.CT導引經(jīng)皮介入置管灌洗、局部持續(xù)化療治療脊柱結核的研究.吉林醫(yī)學，2010，31(18):2807-2809.

[4]黃湘榮，陸普選等.經(jīng)皮穿刺置管灌注化療治療脊柱椎體結核膿腫.當代醫(yī)學，2010，16(208):327-331.

[5]黃志剛，王耀，等.CT引導下經(jīng)皮穿刺置管微創(chuàng)治療脊柱結核.中國當代醫(yī)藥，2010，17(24):45-46.

[6]張西峰，王巖等.經(jīng)皮穿刺病灶清除灌洗局部化療治療脊柱結核膿腫.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(9):528-530.

[7]汪學微，羅為民，等.病灶清除植骨內固定加椎帝置管注藥治療脊柱結核90例分析.中國誤診學雜志，2009，9(21):5196-5197.