謝立民

河南商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476000

在臨床上隨著CT、MRI的廣泛應(yīng)用及診療技術(shù)方法的改進(jìn),腫瘤患者的生存期延長(zhǎng),腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)率逐漸增多,多種惡性腫瘤都可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到腦。惡性腫瘤一旦轉(zhuǎn)移到腦,則其病死率較高,嚴(yán)重威脅患者生命,給患者及其家庭造成了極大的痛苦。故應(yīng)對(duì)其有充分認(rèn)識(shí),以便及早治療,本文就65例腦轉(zhuǎn)移瘤分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院自2002-03～2009-03共收治具有完整資料的65例腦轉(zhuǎn)移瘤,均經(jīng)臨床癥狀、體征及頭顱CT或者M(jìn)RI證實(shí),其中13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。男 44例,女21例,發(fā)病年齡37～78歲,平均61.5歲。有原發(fā)病灶62例,其中肺癌41例（58.3％）；乳腺癌9例（13.8％）；頭頸部癌 5例（6.9％）；胃癌 4例,黑色素瘤2例；直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、腎癌各1例,原發(fā)灶不明3例。

1.2 腦轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤確診時(shí)間的關(guān)系62例從確診原發(fā)腫瘤到出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀的時(shí)間：1～3個(gè)月6例,4～6個(gè)月17例,7個(gè)月～1 a 15例,＞1～2 a 16例,2 a以上8例。腦轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤同期確證5例,先出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后找到原發(fā)腫瘤5例,未找到原發(fā)灶3例。

1.3 腦轉(zhuǎn)移瘤部位單發(fā)轉(zhuǎn)移灶26例,多發(fā)灶39例。發(fā)生于額、項(xiàng)、顳葉58例占89.23％,發(fā)生于腦組織其他部位7例占10.77％。

1.4 起病方式以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病的40例,占61.54％；以顱內(nèi)高壓癥狀起病的14例,占21.54％。以精神癥狀起病的11例占l6.92％。腦轉(zhuǎn)移初期眼底檢查視盤(pán)水腫者23例,占35.38％。

1.5 生存期本組65例腦轉(zhuǎn)移瘤中位生存期為3.1個(gè)月,＞6個(gè)月的生存率為 33.8％,≥12個(gè)月的生存率為 15.4％。1.6 CT、MRI征象 頭顱CT檢查,病灶大多為圓形,增強(qiáng)效應(yīng)較明顯,而且以病灶小、水腫帶大為特點(diǎn)；M RI檢查,T1加權(quán)像顯示為低信號(hào),T2加權(quán)像顯示為高信號(hào),增強(qiáng)效應(yīng)明顯。

2 討論

由于顱內(nèi)血供豐富,所以腦轉(zhuǎn)移瘤多生長(zhǎng)迅速、且多發(fā)性轉(zhuǎn)移,而且在治療的同時(shí),必須兼顧治療原發(fā)病,這就增加了治療難度。腦轉(zhuǎn)移瘤是晚期癌癥,因此以往在治療上存在消極觀念,家屬也常對(duì)治療未能很好配合。近年來(lái)隨著顯微神經(jīng)外科、立體定向放射神經(jīng)外科（γ-刀或 x-刀）、放射影像技術(shù)及放射治療學(xué)、藥物化療的進(jìn)步,使腦轉(zhuǎn)移瘤的治療取得較快的進(jìn)展。

有報(bào)道腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的3.5％～10.0％,主要來(lái)源于肺、子宮及卵巢和黑色素瘤,個(gè)別報(bào)道[1]占顱內(nèi)腫瘤的23.3％。本組以肺癌為主（58.3％％）,其次為乳腺癌占13.8％和消化道腫瘤。雖然肉瘤、惡黑、絨癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)50％～90％,但由于它們的發(fā)病率低,所以腦轉(zhuǎn)移病例臨床上并不常見(jiàn)。腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶以肺癌最常見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)告為15.8％～65％[2]。肺癌由于血供豐富,腫瘤生長(zhǎng)快,并由于肺的呼吸運(yùn)動(dòng),使腫瘤細(xì)胞易進(jìn)入血液轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。

腦轉(zhuǎn)移瘤病人大部分在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀后檢查頭顱CT或M RI發(fā)現(xiàn),進(jìn)一步追蹤檢查才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶,少部分病人在原發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)或治療后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。也有部分病例在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療與隨訪過(guò)程中始終未能查出原發(fā)病灶。CT和M RI對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤,特別是未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的腦轉(zhuǎn)移瘤,較易與膠質(zhì)瘤混淆,常有誤診[3]。而其明確診斷則需依據(jù)病理切片的證實(shí)。

對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療要采取綜合性措施,目前主要有顯微外科手術(shù)、立體定向放射神經(jīng)外科和放化療。手術(shù)、放療、化療及免疫等綜合治療對(duì)延長(zhǎng)病人的生存期起了積極作用。有報(bào)道認(rèn)為不經(jīng)治療的病人從癥狀出現(xiàn)到死亡的平均生存期為2.9月。

手術(shù)治療仍然是腦轉(zhuǎn)移瘤治療的主要手段,我們認(rèn)為對(duì)于身體狀況尚好的病人,盡量行手術(shù)治療,因其可以解除腦組織的壓迫,迅速緩解顱內(nèi)壓,改善病人的癥狀,并為放化療,特別是放療提供條件。我們認(rèn)為：（1）位置并不深的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤,由于手術(shù)難度不高,且創(chuàng)傷較??；（2）腫瘤周?chē)[嚴(yán)重,已造成明顯的顱內(nèi)高壓者；（3）無(wú)其他重要臟器轉(zhuǎn)移均應(yīng)盡早手術(shù)切除；

立體定向放射神經(jīng)外科對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療近年來(lái)已被認(rèn)可。腦轉(zhuǎn)移瘤邊界較清晰,因其放射生物學(xué)特性是晚反應(yīng)組織包繞早反應(yīng)組織,多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)射線敏感,故療效較好。立體定向放射神經(jīng)外科具有微侵襲、安全、無(wú)痛苦、精確度高,時(shí)間短,不需麻醉,對(duì)深部及多發(fā)病灶可同時(shí)治療的優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為,對(duì)位于腦深部或重要的功能區(qū)的腦轉(zhuǎn)移瘤,直徑＜3.5 cm,顱高壓癥狀輕微或經(jīng)藥物治療可良好控制的病人,選擇立體定向放射神經(jīng)外科治療具有很好的效果。有人[4-5]把立體定向放射神經(jīng)外科加全腦放療甚至做為治療腦轉(zhuǎn)移瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。全腦放療是腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)及立體定向放射神經(jīng)外科后的良好輔助治療,它可以殺滅殘存在手術(shù)創(chuàng)面的腫瘤細(xì)胞,或者在腦的其他部位的亞臨床病灶,有助于延長(zhǎng)生命和降低手術(shù)及立體定向放射神經(jīng)外科治療后的復(fù)發(fā)率。

化療可以針對(duì)原發(fā)病變或身體其他部位的轉(zhuǎn)移灶,況且還有許多對(duì)放療不敏感但對(duì)化療敏感的腫瘤,故在腦轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療中化療有其重要的地位。近年采用CCNU、ACNU、VM-26、TMZ等藥物化療,取得良好療效。國(guó)外Conter等[6]報(bào)道用VM-26為主聯(lián)合化療治療肺癌或乳癌腦轉(zhuǎn)移的病人有效率為50％,平均生存期達(dá) 11.6個(gè)月；趙亞珍等[7]應(yīng)用VM-26與ACNU聯(lián)合治療腦轉(zhuǎn)移瘤 20例癥狀好轉(zhuǎn)率91.7％,顱內(nèi)病灶總有效率60％,生存期＞6個(gè)月者占55％。我們用VM-26與ACNU聯(lián)合洽療腦轉(zhuǎn)移瘤27例,癥狀改善率為81.48％（22/27）,顱內(nèi)病灶有效率為62.96％（17/27）,中位生存期為7.1個(gè)月,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。本組所取得的療效可能與下列因素有關(guān)：（1）兩種化療藥物作用于不同細(xì)胞周期,聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同 作用；（2）兩種化療藥物均能透過(guò)血腦屏障,使腦組織中有較高藥物濃度；（3）化療前甘露醇加DXM的使用,可有效開(kāi)放血腦屏障,增加腦脊液內(nèi)藥物濃度,同時(shí)減輕腦水腫,改善癥狀。

本組立體定向放射神經(jīng)外科加放化療、手術(shù)加放化療和放化療組明顯較單純放化療和手術(shù)加化療組平均生存時(shí)間長(zhǎng),證明了腦轉(zhuǎn)移瘤綜合治療的重要性。

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