張瑞銀 張敏珍

廣東博羅縣長寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 博羅 516133

結核性腦膜炎（簡稱結腦）是結核分支桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病,腦實質(zhì)也常常受累。近年來,由于結核桿菌的基因突變、耐藥病例增加,抗結核藥物研制相對滯后,加之人口流動及A IDS流行等因素,全球結核病發(fā)病率明顯上升,結腦患者也相應增多。多數(shù)結腦病情重,預后差,早期診治十分重要。由于結腦臨床表現(xiàn)較為復雜、癥狀體征缺乏或輕微或只表現(xiàn)為少見的特殊癥狀,腦脊液改變不典型。所以結腦在診斷時常容易誤診而誤治。本文回顧性分析我院2005-01～2009-06收治的25例結核性腦膜炎的臨床資料,旨在探討此類結腦的早期診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料男 19例,女 6例；年齡14～70歲,平均40.2歲；病程15 d～4個月,本組合并肺結核5例。

1.2 診斷標準[1]（1）急性、亞急性或隱匿性起病,多伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲差等結核中毒癥狀；（2）具有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征陽性,以及腦神經(jīng)麻痹、癲發(fā)作、肢體癱瘓等；（3）有結核接觸史或有其他部位結核灶；（4）腦脊液常規(guī)、生化、細胞學、PCR、ADA等有特異性改變；（5）頭顱CT有特異性改變。排除標準：不符合診斷標準中（1）、（2）、（4）、（5）條者。

1.3 臨床表現(xiàn)本組病例急性起病15例,亞急性起病5例,隱匿性起病5例；頭痛25例,發(fā)熱25例,癲發(fā)作3例,腦膜刺激征陽性18例,腦神經(jīng)麻痹2例。

1.4 實驗室檢查25例患者均做腰穿檢查。第1次腦脊液（包括蛋白、細胞數(shù)、糖、氯化物）有19例符合結腦診斷,6例可疑；第2次復查有4例符合；有5例第2次復查才符合診斷。

1.5 影像學檢查25例均行頭顱CT平掃及增強,其中腦積水3例,增強后均異常且有17例表現(xiàn)為鞍上池、四疊體池、環(huán)池、側(cè)裂池廣泛性腦膜強化。

1.6 治療及預后

1.6.1 基礎治療：25例結腦均住院治療。給予高熱量、高維生素、易消化食物,應用脫水劑,注意水電解質(zhì)平衡及腦代謝活化劑的使用。

1.6.2 抗結核治療：25例均采用3HRZE/15HRE方案治療（H-異煙肼0.6 g/d,R-利福平 0.45～0.6 g/d,Z-吡嗪酰胺1.5 g/d,E-乙胺丁醇0.75 g/d）。

1.6.3 腎上腺皮質(zhì)激素的應用：在規(guī)范抗結核治療同時,應用強的松60 mg/d成人或者兒童1～3 mg/（kg?d）口服,3～4周后根據(jù)病情逐漸減量,每周減5～10 mg,療程 2～3個月。

1.6.4 鞘內(nèi)注射：25例在癥狀較重時均給予異煙肼0.075 g+地塞米松5～10mg鞘內(nèi)注射+生理鹽水10 m L,1次/2～3 d,癥狀消失后2次/周,體征消失后2次/1～2周腦脊液正常后停止。

2 結果

22例在2個月內(nèi)臨床癥狀消失,3例腦積水者均給予側(cè)腦室引流,其中1例好轉(zhuǎn),1例惡化出院,1例死亡。

3 討論

結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥,引起軟腦膜廣泛性炎癥,大量炎性滲出液積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。隨著病情遷延,腦膜增厚、粘連,壓迫腦神經(jīng),由于炎性滲出物的阻塞,使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙,可引起不同程度的腦室擴張,形成腦積水。血管發(fā)生炎癥反應,形成炎性栓子而致腦梗死。大量纖維滲出物,可形成結核結節(jié)、結核瘤。出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀,腦膜刺激征,腦神經(jīng)麻痹,腦脊液改變,如治療不當,可發(fā)生以下并發(fā)癥和后遺癥：（1）腦積水,由于腦膜粘連,腦脊液循環(huán)障礙所致。（2）腦神經(jīng)麻痹。（3）腦底脈管炎致管腔阻塞,引起相應部位腦缺血和梗死。（4）結核瘤。（5）腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎。（6）癲發(fā)作。它們均是本病致死、致殘的主要原因。

腦脊液檢查對結核性腦膜炎的診斷至關重要。如腦脊液檢查各項結果均正常,則結核性腦膜炎的診斷基本除外；腦脊液中檢查到結核菌,結核性腦膜炎的診斷即可確定。腦脊液的其他各項檢查,盡管對結核性腦膜炎并無特異性,但綜合起來對結核性腦膜炎的診斷仍很有價值。典型的結核性腦膜炎腦脊液的改變在細胞學方面,急性期（發(fā)病后1～2周）呈中性粒細胞反應,粒細胞比例60％～80％。不論抗結核治療與否,均轉(zhuǎn)向混合型細胞反應,即亞急性期。此期持續(xù)時間長,為結核性腦膜炎的特征性反應,經(jīng)有效治療后,中性粒細胞下降,出現(xiàn)轉(zhuǎn)化淋巴細胞反應,趨向修復期,細胞數(shù)下降,中性粒細胞逐漸消失[2]。腦脊液的生化方面表現(xiàn)為蛋白升高,糖和氯化物同時降低。本組病例中具備上述典型改變者不足2/3,使部分結核性腦膜炎患者不能及時準確診斷而延誤病情判斷。對臨床表現(xiàn)不典型結腦,早期即行腦脊液檢查,往往能得出早期診斷依據(jù),因而盡早反復、多次檢查腦脊液對結腦的早期正確診斷具有重要意義。

目前治療的方法主要是內(nèi)科抗結核和支持等治療,但并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率較高,病死率為12％～15％[3]。結腦的治療效果與治療時機密切相關,據(jù)統(tǒng)計：發(fā)病第1周開始抗結核治療,70％的患者緩解；第2周開始治療,50％的患者緩解；超過3周才行抗結核治療,療效極差,病死率極高[4]。治療不及時且出現(xiàn)昏迷的患者病死率接近50％。結核性腦膜炎的治療除了抗結核治療和使用激素抗炎外,控制顱內(nèi)高壓和腦水腫尤為關鍵。通過觀察,結核性腦膜炎的顱內(nèi)高壓較為突出和嚴重,持續(xù)時間較長,易導致患者出現(xiàn)腦疝而死亡。本文有3例患者因嚴重顱內(nèi)高壓和腦水腫而陷入深度昏迷,脫水短期難以見效而采用了鉆顱腦脊液引流和沖洗,及時緩解了顱內(nèi)高壓和腦疝的形成,取得明顯效果。我們認為對于高顱壓及深昏迷的病人宜盡早行鉆顱腦脊液引流及沖洗,及時緩解顱內(nèi)高壓,防止腦疝形成,同時還可減輕腦膜的粘連和梗阻,防止腦積水的形成。由于結核性腦膜炎炎癥消退較為緩慢,甘露醇的使用時間應適當延長。綜上所述,影響結腦預后的關鍵在于早期診斷和及時治療。

[1]王永亮.66例結核性腦膜炎臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12（15）：84-85.

[2]王巍,莊玉輝.腦脊液檢測項目在結核性腦膜炎診斷應用中的若干進展[J].中華結核和呼吸雜志,1996,19（5）：303-304.

[3]Jacob PC,KhanduriD,Prabhaker S.Cerebrospinal fluid cytomorphology in tuberculous meningitis：a preliminary report[J].Indian JPathol Microbiol,1993,36（2）：398.

[4]萬洪光.結核性腦膜炎早期診斷與治療中存在問題的分析[J].臨床肺科雜志,2007,12：219-234.