李 偉,郭彩霞

(1.商丘市中心醫(yī)院,河南商丘 476000;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南鄭州 450000)

隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程,骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者逐年增加,骨折帶來(lái)的疼痛和活動(dòng)障礙給患者造成嚴(yán)重的生活不便。常規(guī)手術(shù)花費(fèi)多、創(chuàng)傷大,影響了患者的就治率,而單純藥物保守治療,周期長(zhǎng)、起效慢、療效欠佳。2007年 2月—2010年2月,筆者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)配合中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折 78例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

78例均為我院骨科骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者。其中男 34例,女 44例;年齡 52～82歲;單純胸椎壓縮骨折 34例,單純腰椎壓縮骨折 12例,胸腰椎壓縮骨折 32例;單椎體骨折 30例;T10骨折25例,T11骨折 26例,T12骨折 27例,L1骨折 27例, L2骨折 16例,其他椎體骨折共 34例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例病變椎體行X線正側(cè)位片檢查,明確椎體壓縮骨折診斷,并行病變椎體螺旋 CT和磁共振掃描,排除骨結(jié)核和腫瘤。所有病例行骨密度測(cè)量明確重度骨質(zhì)疏松診斷,測(cè)量 T10至 L5骨密度T值均值:-4.5～-15.5。

3 治療方法

3.1 手術(shù)治療

參照文獻(xiàn)[1]方法。術(shù)前根據(jù)體格檢查和影像學(xué)資料明確手術(shù)椎體,并行 X線透視下體表定位?；颊呷「┡P位,雙手固定與頭兩側(cè)。常規(guī)胸腰椎后路手術(shù)消毒鋪巾,1%利多卡因和 0.5%羅哌卡因20m L逐層麻醉至骨膜;使用史塞克公司經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)器械包,選用11G或者 13G的椎弓根穿刺針,X線透視下穿刺至椎體;穿刺成功到達(dá)椎體前中1/3交點(diǎn)處后[2],使用骨水泥注射器推注聚甲基丙烯酸甲醋(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥,推注過(guò)程全程 X線透視,觀察骨水泥分布情況,如果出現(xiàn)骨水泥向后側(cè)漏入椎管的趨勢(shì),需立刻停止推注。通常穿刺壓縮較重側(cè)椎體,如果兩側(cè)均壓縮嚴(yán)重則均給予穿刺推注。推注骨水泥量根據(jù)壓縮程度、椎體大小以及水泥分散情況確定,通常胸椎約3mL,腰椎約5mL,完成后靜置注射器3～5 min,待骨水泥稍固化后再拔出,無(wú)菌輔料包扎穿刺點(diǎn)。手術(shù)期間需詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛不適并囑活動(dòng)雙下肢,如出現(xiàn)肢體麻木、酸沉,需停止操作并檢查手術(shù)方法。術(shù)畢觀察患者15min,如無(wú)不適則手術(shù)完成。術(shù)后4 h內(nèi)床上平臥, 24 h后在胸腰背支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

3.2 中藥輔助治療

術(shù)前3 d起給予桃核承氣湯,藥物組成:桃仁15 g,桂枝10 g,酒制大黃15 g(后下),芒硝15 g(沖服),甘草5 g。腹脹甚者,加青皮、川楝子、木香、萊菔子;瘀血甚者,加紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)、牡丹皮;兼有小便不利者,加澤瀉、車前子、瞿麥;氣虛者,加黃芪、黨參;腰痛甚者,加乳香、沒藥;熱盛傷津,口干舌燥者,加知母、天花粉;津虧腸燥者,加用增液湯及肉蓯蓉、麻子仁;胸脅撐痛者,加柴胡、郁金、佛手;發(fā)熱者,加黃芩、柴胡。水煎,1劑/d,分 2次口服,應(yīng)用至術(shù)后2個(gè)月。術(shù)后第 3個(gè)月給予補(bǔ)腎強(qiáng)督方治療,藥物組成:金狗脊10 g,熟地黃15 g,淫羊藿10 g,骨碎補(bǔ)5 g,補(bǔ)骨脂5 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,知母5 g,地鱉蟲3 g,穿山甲3 g。水煎,1劑/d,每劑煎湯200m L,分 2次飯后服。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥狀恢復(fù)情況可服用 6個(gè)月至 1年。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO疼痛緩解程度標(biāo)準(zhǔn)[3]擬訂。完全緩解(CR):治療后完全無(wú)痛。部分緩解(PR):疼痛較治療前明顯緩解,睡眠基本不受影響,能正常生活。輕度緩解(MR):疼痛較前減輕,但仍明顯,睡眠受干擾。無(wú)效(NR):與術(shù)前比較疼痛無(wú)減輕。術(shù)后第3個(gè)月和第 6個(gè)月復(fù)查病變椎體正側(cè)位。治療有效者包括疼痛緩解程度在CR和PR,且術(shù)后2次復(fù)查椎體正側(cè)位,無(wú)再發(fā)椎體壓縮骨折。

5 結(jié) 果

本組 78例患者完成 8個(gè)月以上隨訪,治療后疼痛完全緩解 61例,部分緩解 10例,輕度緩解 6例,無(wú)效1例,有效率占 89.9%。其中 69例堅(jiān)持中藥治療 6個(gè)月以上,均未出現(xiàn)再發(fā)椎體壓縮骨折;9例術(shù)后沒有堅(jiān)持中藥治療,其中 3例發(fā)生再次椎體骨折,發(fā)生率達(dá)33.3%。

6 討 論

6.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)配合中藥治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的有效性

胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療,療效優(yōu)良,但有部分患者疼痛緩解不理想,或后期發(fā)生其他椎體骨折。我院在使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折的基礎(chǔ)上輔助中藥治療,使得治療有效率達(dá)到89.9%,術(shù)后完成6個(gè)月以上中藥輔助治療病例均未再次出現(xiàn)椎體骨折,而術(shù)后未能堅(jiān)持中藥治療患者再次椎體骨折發(fā)生率達(dá) 33.3%。

6.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)皮膚穿刺點(diǎn)和穿刺角度的研究

在椎體成形術(shù)中,由于穿刺針的直徑較小,相對(duì)于寬大的椎弓根來(lái)說(shuō)占據(jù)很小的比例,在穿刺途徑上獲得很大的自由度;但由于經(jīng)皮椎體成形術(shù)要求穿刺針針尖的位置在椎體正中線的前中 1/3,這就要求有恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)和穿刺角度。筆者通過(guò)臨床觀察總結(jié)出,術(shù)中最佳穿刺點(diǎn)在后正中線兩側(cè)45 mm,最佳穿刺角度為與矢狀面呈 30°夾角,這與通常手術(shù)穿刺點(diǎn)與穿刺角度相吻合[4]。

6.3 經(jīng)皮椎體成形術(shù)推注骨水泥時(shí)注意事項(xiàng)

骨水泥的推注過(guò)程須在 X線透視下動(dòng)態(tài)觀察,為減少骨水泥的滲漏率,需強(qiáng)調(diào)穿刺針尖位于椎體的前中 1/3或更靠前,推注量應(yīng)先控制在 0.5 mL,觀察后再繼續(xù)推注,不必追求骨水泥的大量注射?？刂乒撬嗟耐谱⒘渴潜苊夤撬酀B漏的關(guān)鍵,骨水泥的推注量與患者的疼痛緩解程度并不呈正相關(guān),反而與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)。術(shù)前壓縮椎體的CT檢查非常重要,對(duì)于椎體后壁破裂的患者進(jìn)行PVP手術(shù)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,且一旦發(fā)生骨水泥從破裂的椎體后壁滲漏入椎管,則產(chǎn)生神經(jīng)壓迫的機(jī)率極大[5]。

6.4 選用桃核承氣湯與補(bǔ)腎強(qiáng)督方的藥理學(xué)分析

椎體骨折后脊柱穩(wěn)定性差,患者年齡較大,加之骨折部位的出血,造成腹膜后血腫,刺激腹膜,引起胃腸蠕動(dòng)更加緩慢,易發(fā)生便秘,可伴有腹部脹痛、胃納不佳、舌苔由薄白轉(zhuǎn)黃膩、脈弦數(shù)等里實(shí)證。應(yīng)用桃核承氣湯加減治療,療效顯著,給患者解決了痛苦,為PVP的順利進(jìn)行創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)。方中桃仁活血逐瘀,桂枝通行血脈,助桃仁破血祛瘀;當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀,消腫止痛,當(dāng)歸尚有補(bǔ)血之功,助元?dú)饣謴?fù);重用大黃意在瀉熱通便,蕩滌腸胃,下瘀止痛;甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏潤(rùn)腸通便、散瘀化結(jié)之效。實(shí)驗(yàn)研究[6-7]表明,補(bǔ)腎強(qiáng)督中藥可以提高成骨細(xì)胞上雌激素受體水平,以使少量的雌激素發(fā)揮更大的生理效應(yīng)。其還可以增加腸道鈣結(jié)合蛋白基因的含量,而促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收,同時(shí)矯正負(fù)鈣平衡,抑制破骨細(xì)胞作用,促進(jìn)骨的形成。補(bǔ)腎強(qiáng)督中藥陰陽(yáng)雙補(bǔ),黃芪、白術(shù)等藥補(bǔ)氣健脾;雞血藤、當(dāng)歸、丹參等藥活血補(bǔ)血;淫羊藿、女貞子一陰一陽(yáng),陰陽(yáng)雙補(bǔ),補(bǔ)腎填精;杜仲?gòu)?qiáng)腰膝。本方以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為主,健脾補(bǔ)中為佐,輔以活血,標(biāo)本兼治。

[1]蔣國(guó)強(qiáng),歐陽(yáng)甲,盧斌,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性壓縮骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(2): 131-133.

[2]牛國(guó)旗,楊惠林,劉振華,等.后凸成形術(shù)經(jīng)皮穿刺與椎弓根螺釘植入內(nèi)傾角的影像學(xué)研究[J].中華骨科雜志, 2008,12(28):1019-1023.

[3]佟術(shù)艷.疼痛的護(hù)理評(píng)估[J].中華護(hù)理雜志,1995, 30(2):123-124.

[4]石銳,劉浩,袁元,等.不同節(jié)段椎弓根內(nèi)部結(jié)構(gòu)的測(cè)量和比較[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(5):458-462.

[5]愛華,楊新健,呂憲利,等.椎體成形術(shù)治療老年慢性疼痛性椎體壓縮性骨折[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(33): 2355-2357.

[6]詹旭,黃凱.中藥配合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性多節(jié)段椎體骨折[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009, 15(2):152-154.

[7]宋獻(xiàn)文,石印玉,沈培之.補(bǔ)腎中藥對(duì)實(shí)驗(yàn)性骨質(zhì)疏松癥的療效觀察及其機(jī)制探討[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志, 1996,4(3):5.