何建華

(天水市中醫(yī)醫(yī)院,甘肅天水 741000)

糖尿病性便秘常見于糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變的患者,約占20%,是一種難治性腸道疾病。西藥治療該病效果欠佳,而中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病性便秘的病機(jī)主要為陰津虧損、燥熱偏盛,由于消渴日久,導(dǎo)致肝郁氣滯、氣陰兩傷、瘀血阻絡(luò),津液不能內(nèi)滲大腸致津虧腸燥。筆者試從該病與肝脾的關(guān)系及其中醫(yī)藥治療作一探討,以期拋磚引玉,促進(jìn)中醫(yī)藥對糖尿病性便秘治療的研究。

1 糖尿病性便秘與肝脾的關(guān)系

1.1 糖尿病性便秘與肝的關(guān)系

肝在糖尿病性便秘的發(fā)生中具有重要的臨床意義,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝氣郁結(jié)是糖尿病性便秘的重要病機(jī)。機(jī)體一身之氣機(jī)通暢與否與肝主疏泄關(guān)系密切,肝主疏泄是指肝具有疏通、舒暢、條達(dá)以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)、通而不滯、散而不郁的作用,是保證機(jī)體多種生理功能正常發(fā)揮的重要條件。肝主疏泄在機(jī)體生理活動中的主要作用有以下兩點,①調(diào)暢氣機(jī):肝主疏泄的生理功能關(guān)系到機(jī)體全身的氣機(jī)調(diào)暢。肝的疏泄功能對全身各臟腑組織的氣機(jī)升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用,因此,肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利,臟腑組織的活動也就正常協(xié)調(diào)。②調(diào)節(jié)精神情志:情志是指人類精神活動中以反映情感變化為主的一類心理過程。肝通過其疏泄功能對氣機(jī)的調(diào)暢作用,可調(diào)節(jié)機(jī)體的精神情志活動。在正常生理情況下,肝的疏泄功能正常,肝氣升發(fā),既不亢奮,也不抑郁,舒暢條達(dá),則人就能較好地協(xié)調(diào)自身的精神情志活動。若肝失疏泄,則易于引起人的精神情志活動異常。肝主疏泄失常與情志失常往往互為因果,肝失疏泄而情志異常,稱之為因郁致病;因情志異常而致肝失疏泄,稱之為因病致郁。

1.2 糖尿病性便秘與脾的關(guān)系

糖尿病性便秘的病機(jī)在于脾虛失運、津液流失,從而影響諸多臟腑的生理功能。脾主運化是指脾具有將水谷化為精微,并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織的功能。食物的消化和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)輸,是在脾胃、肝膽、大小腸等多個臟腑共同參與下的一個復(fù)雜的生理活動,其中脾起主導(dǎo)作用,脾的運化功能主要依賴脾氣升清和脾陽溫煦的作用,統(tǒng)而言之為運化水谷;分而言之則包括運化水谷和運化水液兩個方面。

脾運化水谷是對飲食物的消化吸收作用包括了消化水谷、吸收轉(zhuǎn)輸精微,并將精微轉(zhuǎn)化為氣血的重要生理作用。食物經(jīng)過消化吸收后,其水谷精微又依賴脾的轉(zhuǎn)輸和散精作用上輸于肺,由肺臟注入心脈化為氣血,再通過經(jīng)脈輸送全身,以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,以及皮毛、筋肉等各個組織器官?？傊?五臟六腑維持正常生理活動所需要的水谷精微都有賴于脾的運化作用。由于飲食水谷是人出生之后維持生命活動所必需的營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源,也是生成氣血的物質(zhì)基礎(chǔ),飲食水谷的運化則是由脾所主,所以說脾為后天之本,氣血生化之源。脾氣健運,則機(jī)體的消化吸收功能才能健全,才能為化生氣、血、津液等提供足夠的養(yǎng)料,才能使全身臟腑組織得到充分的營養(yǎng),以維持正常的生理活動。反之,若脾失健運,則機(jī)體的消化吸收功能便因之而失常。

運化水濕是脾對水液的吸收和轉(zhuǎn)輸,調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的作用,即脾配合肺、腎、三焦、膀胱等臟腑,調(diào)節(jié)、維持機(jī)體水液代謝平衡的作用。脾主運化水濕是調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾居中焦,為機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐,故在機(jī)體水液代謝過程中起著重要的樞紐作用,因此,脾運化水濕的功能健旺,可使體內(nèi)各組織得到水液的充分濡潤,脾運化水谷精微和運化水濕兩個方面的作用是相互聯(lián)系、相互影響的,一種功能失?？蓪?dǎo)致另一方面的功能失常,故在病理上常?；ヒ姟?/p>

1.3 肝與脾的關(guān)系

脾主運化、肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件,肝對脾胃消化吸收功能的促進(jìn)作用是通過協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降和分泌、排泄膽汁而實現(xiàn)的。脾氣主升,運化水谷精微以灌溉四旁,肝的疏泄功能正常是保持脾胃升降樞紐能夠協(xié)調(diào)不紊的重要條件。肝屬木,脾胃屬土,土得木而達(dá),可見飲食的消化吸收與肝的疏泄功能有著密切的關(guān)系,故肝的疏泄功能既可以助脾之運化,使清陽之氣升發(fā),水谷精微上歸于肺,又能助胃之受納腐熟,促進(jìn)濁陰之氣下降,使食糜下達(dá)于小腸。若肝失疏泄,犯脾克胃,必致脾胃升降失常,臨床上除具肝氣郁結(jié)的癥狀外,還可出現(xiàn)胃氣不降的癥狀,可見肝的疏泄能促進(jìn)大便排泄。肝郁不暢,大腸傳導(dǎo)失職,則大便秘結(jié),欲便不出。

糖尿病患者多因所患疾病而伴有肝氣郁結(jié)的系列癥狀,如精神抑郁、情緒不寧、煩燥易怒等,日久則肝郁化火,傷及津液,腸道失潤,大便干結(jié),排便困難,引起便秘;另外糖尿病患病日久,陰津虧損,燥熱偏盛,不能潤及腸道而至大便秘結(jié)。

2 糖尿病性便秘的治療

2.1 從肝論治糖尿病性便秘

肝主一身之氣,若肝氣不疏、氣滯不暢,則導(dǎo)致大便秘而不行,臨床常見排便費力,便后便意未盡或艱澀不暢,或夾少許黏液、胸脅痞滿、腹中脹痛、噯氣頻作,癥狀每因憂慮惱怒或精神緊張而加重,苔白,脈弦。對此類以肝氣郁滯為主的便秘,在治療上多采用疏肝理氣加潤腸通便之藥,臨床可選用柴胡疏肝散或四逆散加減,常用藥物有柴胡、白術(shù)、枳實、檳榔、佛手、萊菔子、川芎、陳皮等。柴胡、檳榔疏肝調(diào)氣,現(xiàn)代藥理學(xué)研究[1-2]表明,二者有增強(qiáng)腸蠕動的作用;白術(shù)、枳實健脾行滯,對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)的作用;佛手能促進(jìn)消化液的分泌,并對十二指腸痙攣有明顯的解痙作用;萊菔子能增加兔離體回腸節(jié)律性收縮作用,并能明顯抗腎上腺素對離體回腸節(jié)律性收縮的抑制作用;白術(shù)的主要成分為內(nèi)酯和揮發(fā)油類,具有明顯促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能的作用[3]。諸藥合用,能使便秘、腹脹、腹痛等癥狀消失或減輕。運用時可隨癥加減,靈活運用,酌情選用潤腸通便的藥物以加強(qiáng)潤腸之功能,因為疏肝理氣之藥多為辛香之品,疏肝不可太過,以免傷津耗氣之弊,尤其伴有形體瘦弱、口干舌燥、五心煩熱、舌紅少苔的陰虛患者更應(yīng)注意加入酸甘養(yǎng)陰之品,以防傷津。清代醫(yī)家王旭高提出:“疏之更甚者,當(dāng)養(yǎng)陰柔肝?！睂崬榕R證有得之談,故伴有陰虛的患者可選用滋水清肝飲之類進(jìn)行加減化裁。若因肝氣郁結(jié)過久,化火傷津者,除疏肝清肝治療之外,應(yīng)加上養(yǎng)陰生津之藥,如生地黃、玄參、麥冬等藥以生津潤腸?；颊叱Ｒ驊n郁惱怒引發(fā)該病,治療時還應(yīng)該注意加強(qiáng)與患者的溝通,從心理上加以疏導(dǎo)。

2.2 從脾論治糖尿病性便秘

在藏象學(xué)說中,以脾升胃降來概括機(jī)體整個消化系統(tǒng)的生理功能,脾升即脾的升清、運化,是指脾對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和輸布功能,胃降則不僅指胃將飲食物腐熟后必須通降下行入小腸,而且還包括小腸將食物殘渣下輸大腸及大腸傳化糟粕的功能。脾胃運化功能的正常有賴于脾升胃降的協(xié)調(diào)平衡?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“脾宜升則健,胃宜降則和?！蓖瑫r,胃降的功能也要靠脾氣來推動,如果脾胃虛弱,氣虛而致推動無力,必然使糞便留于腸道,久停而成便秘。

糖尿病性便秘是由于腸胃受病,或因燥熱內(nèi)結(jié)、津液耗傷導(dǎo)致腸道失潤,大便干結(jié)難以排出;或因消渴日久,氣陰兩傷,氣虛則大腸傳送無力,陰傷津虧則腸道干澀,不能滋潤大腸,而致大便排出困難。其主癥多見大便燥結(jié)或軟,久日不行,雖有便意,努掙乏力,難于解下,掙則汗出,氣短,便后虛疲至極,倦怠懶言,語聲低怯,腹不脹痛;或有肛門脫垂,形寒面白,唇甲少華,舌淡嫩,苔薄白,脈虛弱。治宜補(bǔ)氣健脾、潤腸通便,輔以養(yǎng)血滋陰、潤燥通便之品,如黃芪、陳皮、麻仁、當(dāng)歸、生地黃、桃仁、枳殼、瓜蔞仁等。

3 討 論

由以上病因病機(jī)分析可知,肝脾二臟在病理生理上關(guān)系密切,互相影響,所以糖尿病性便秘常見肝脾同病。在臨床除見脾胃虛弱的癥狀外,還常常伴有肝氣不疏的表現(xiàn),而且癥狀常因情志異常而加重。臨證宜抓住病機(jī)關(guān)鍵,分清肝病為主還是脾病為主。若肝氣過旺,肝木乘脾,治宜抑肝扶脾;若肝郁氣滯,疏泄不及而土壅失運,治宜疏肝運脾;若脾虛在先,土虛木乘,治宜扶脾為主、兼疏肝木。筆者認(rèn)為,糖尿病性便秘主要以肝疏泄功能失調(diào)即氣郁為主要表現(xiàn),肝屬木,主升主動,以主疏泄條達(dá)、調(diào)暢情志為主要功能。情志致病,首先犯肝,而精神因素是糖尿病的主要病因,情志久郁不暢或卒受精神創(chuàng)傷,致肝木失于條達(dá),腑臟因而受累。肝為腎之子,脾之制,與它臟關(guān)系極為密切。若肝氣久郁不伸,郁而化火,首先克犯脾土,脾失健運,生化無權(quán),精微不生,故可見納呆、乏力、大便失調(diào);消渴日久,變證漸生,其并發(fā)癥也圍繞肝之氣郁不疏而形成,如氣郁日久化熱化火,灼傷肝陰,隨著病程的發(fā)展導(dǎo)致氣陰兩傷、津虧腸燥,致使津液不能內(nèi)滲大腸以潤腸燥而發(fā)生便秘,又由于控制飲食,食量減少,脾氣無以運化水谷,致糞便干結(jié),故糖尿病性便秘宜從肝脾論治。總之,糖尿病性便秘臨證宜辨明病機(jī),分清主次,靈活用藥。臨床常用痛瀉要方或四逆散、柴胡疏肝散等加以補(bǔ)氣健脾之藥治療。在治療上既不能單純疏肝理氣,也不可一味補(bǔ)脾健脾,單純疏肝理氣雖可解一時之秘,過后易致復(fù)發(fā);單純健脾,往往因為沒有顧及橫逆之肝氣,鮮有良效,故在臨床上疏肝與健脾兩者兼顧,方能獲取良效。

[1]顏正華.中藥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.

[2]李乾構(gòu).實用中醫(yī)消化病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[3]馬曉松,樊雪華,陳忠,等.白術(shù)對動物胃腸運動的作用及其機(jī)制的探討[J].中華消化雜志,1996,16(5):261.