韓景輝

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師李振華傳承工作室,河南鄭州 450000)

室性早搏是臨床上常見(jiàn)的心律失常,其發(fā)生人群相當(dāng)廣泛,包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床表現(xiàn)有很大的差異,從無(wú)癥狀、輕微心慌不適,到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑矇,以至猝死,且其臨床癥狀與預(yù)后并無(wú)平行關(guān)系。正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏,其臨床預(yù)后各不相同。在臨床實(shí)踐中,一部分人群尤以年輕女性多見(jiàn),出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作心慌不適,心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏,但實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明確器質(zhì)性心臟病,采用心律平或慢西律治療,時(shí)好時(shí)壞,反復(fù)發(fā)作,給臨床帶來(lái)一定困難。

心脾同治法是李振華教授總結(jié)的治療室性早搏的重要治則,李振華教授是我國(guó)著名中醫(yī)脾胃學(xué)專(zhuān)家,是國(guó)家兩部一局確定的全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家之一,2009年獲全國(guó)首屆“國(guó)醫(yī)大師”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào),被國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)享受政府特殊津貼。李老從事中醫(yī)臨床與教學(xué)六十余載,擅長(zhǎng)內(nèi)科雜病,晚年潛心于脾胃學(xué)說(shuō)研究,著有《中國(guó)傳統(tǒng)脾胃病學(xué)》等,提出“脾本虛證無(wú)實(shí)證,胃多實(shí)證;脾虛是氣虛,甚則陽(yáng)虛,脾無(wú)陰虛而胃有陰虛;治脾胃必須緊密聯(lián)系肝;治脾兼治胃,治胃亦必兼治脾,脾胃病不可單治一方;胃陰虛治療用藥宜輕靈甘涼”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。李老從心脾生理功能相關(guān)、病理影響的角度論述了室性早搏的發(fā)生機(jī)制,進(jìn)而采用“心脾同治”法治療室性早搏,不但能夠較好的改善部分患者的癥狀,且能明顯減少室性早搏的發(fā)生,避免反復(fù)發(fā)作。筆者有幸跟隨李老學(xué)習(xí),受益頗多,現(xiàn)將李老治療功能性室性早搏經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 心脾生理功能相關(guān)

脾胃居于中焦,經(jīng)脈相互表里,脾主升清,胃主降濁,具有消化食物、輸布水谷精微、運(yùn)化氣血等功能?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云:“脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》亦云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行……”闡述了水谷精微在全身輸布的過(guò)程及脾胃與臟腑之間的生理關(guān)系。人體氣、血、津液等化生是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,它涉及五臟六腑、先天后天等諸方面因素,但都賴(lài)于脾胃運(yùn)化水谷精微來(lái)完成。在正常情況下,心之搏動(dòng)、脈之流暢和心氣的鼓動(dòng)、陰血的充盈、心神的調(diào)節(jié)有著密不可分的關(guān)系。心氣旺盛,則推動(dòng)血液在經(jīng)脈中運(yùn)行不止。心氣功能的健運(yùn)又多靠心血的運(yùn)載、配合與濡養(yǎng);心氣的旺盛,心血的充足又依賴(lài)脾臟運(yùn)化功能的正常;脾主運(yùn)化功能正常,氣血生化充足,則心氣旺盛、心血充足;心氣旺盛、心血充足,心神才能發(fā)揮正常的調(diào)節(jié)作用?？梢?jiàn),只有脾臟運(yùn)化,心神、心氣、心血協(xié)調(diào),才能使心搏有力,脈率適宜,不快不慢,從容有神,力量無(wú)太過(guò)又無(wú)不及。

2 脾失運(yùn)化是室性早搏的基礎(chǔ)

若年老體虛、久病不愈,或情志不暢、肝氣郁結(jié),或飲食不節(jié)、過(guò)食生冷,均可損傷脾胃。脾胃虛弱,一方面運(yùn)化水谷精微之功能失常,氣血生化乏源,造成心之氣陰虧耗。陰血不足,心神失養(yǎng);心氣不足,血脈不暢;陰虛則火旺,火擾心神,心神不寧,則心主血脈的功能失常,出現(xiàn)結(jié)、代之脈象。正如《醫(yī)學(xué)探驪·卷五》所說(shuō):“脾氣少為虛衰則悸,脾為臟腑之統(tǒng)宇,其他臟腑有病,脾能運(yùn)氣運(yùn)血而保護(hù)之,而脾一旦空虛,其他臟腑則不能運(yùn)氣運(yùn)血來(lái)保護(hù)脾臟,故凡有心跳之癥者,往往歷久不愈……其氣復(fù)元,其悸自無(wú)?！绷硪环矫?脾運(yùn)化水濕的功能失常,津液不歸正化,聚濕生痰,痰濕阻滯,心脈不暢,而出現(xiàn)結(jié)代脈?！堆C論·怔忡》曰:“心中有痰者,痰入心中,阻其心氣,是以心跳不安?！碧禎裢瑫r(shí)又可阻滯氣機(jī),從而加重氣滯,導(dǎo)致氣滯血瘀。另外,心氣不足,推動(dòng)無(wú)力,血行不暢,亦可造成氣虛血瘀。瘀血阻滯,血行不暢,心失所養(yǎng),而見(jiàn)結(jié)代脈,正如葉天士所說(shuō):“久病在絡(luò),氣血皆窒。”

3 “心脾同治”法是室性早搏的基本治則

心臟跳動(dòng)的正常節(jié)律依賴(lài)脾臟運(yùn)化功能的正常,室性早搏的發(fā)生表現(xiàn)在心,但與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。因此,治療上應(yīng)健脾益氣補(bǔ)其本,化痰通絡(luò)治其表,以使脈律復(fù)常,此“心脾同治”之法。心藏神,神安則脈氣調(diào)勻,故在治療室性早搏時(shí)應(yīng)酌情加安神之藥。一些患者在改善了失眠、煩躁癥狀后,早搏也容易消失,說(shuō)明調(diào)養(yǎng)心神在治療室性早搏中亦是不可忽視的環(huán)節(jié)。

4 病案舉例

患者,女,48歲,2010年 5月25日初診。主訴:間斷心慌不適一年余。現(xiàn)病史:患者于 2009年 3月因勞累出現(xiàn)心慌不適,后進(jìn)行心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖等檢查示頻發(fā)室性早搏,服用西藥療效不佳,于2010年 5月前來(lái)本院就診。癥見(jiàn):心悸,氣短,脘腹不適,下肢沉困,頭暈,便溏,舌質(zhì)暗淡,舌體胖大,邊有齒痕,脈弦滑。體格檢查:體溫正常,血壓130/75mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),心率88次/min,律不齊,心界無(wú)擴(kuò)大,血常規(guī)、生化檢查、心臟彩超、冠脈雙源CT檢查均正常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷為頻發(fā)室性早搏,5 328次/24 h,有時(shí)呈二聯(lián)律。西醫(yī)診斷:心律失常。中醫(yī)診斷:心悸,證屬痰濕阻滯、心脈不暢。治宜健脾益氣,豁痰化瘀。處方:黨參15 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,橘紅10 g,半夏10 g,節(jié)菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,炒棗仁15 g,枳殼10 g,厚樸10 g,木香8 g,桂枝6 g,當(dāng)歸10 g,丹參15 g,甘草3 g。10劑,水煎服。服藥后胸悶疼痛、心悸、氣短頭暈、下肢沉困等癥狀均減輕,早搏減少。守方繼服10 d,自覺(jué)癥狀及早搏消失,24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查竇性心律,室性早搏 35次/24 h。隨訪3個(gè)月,無(wú)心慌不適等癥狀。

按 方取四君子湯以黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣,滲利水濕;橘紅、旱半夏、枳殼、厚樸燥濕化痰,理氣降逆;桂枝溫陽(yáng)通脈,使血?dú)饬魍?則脈始復(fù)常;當(dāng)歸、丹參通行血脈,養(yǎng)血安神;節(jié)菖蒲、遠(yuǎn)志、炒棗仁化濕透竅,安神定悸;木香理氣醒脾,使補(bǔ)而不滯。全方共奏健脾益氣、養(yǎng)心安神、溫陽(yáng)通絡(luò)、燥濕化痰、疏調(diào)氣血之效。方證若合,故能獲效于數(shù)劑之間,充分體現(xiàn)心脾同治法在室性早搏中的治療作用。