彭湘霖 唐接福 曾祥彬 滿益旺 舒文峰

(懷化市第二人民醫(yī)院骨科 湖南懷化 418000)

小腿因各種外傷造成的脛骨開放性骨折、骨缺損或骨髓炎同時(shí)伴有小腿軟組織缺損,是臨床上常常遇到的難題之一,在過去總是不得不截肢,使病人終身殘疾。自2007年5月至2011年5月,我們共收治此類病人55例,采用游離胸臍皮瓣移植,游離股前外側(cè)皮瓣移植,小腿筋膜皮瓣轉(zhuǎn)位,小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣,隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位及腓腸肌內(nèi)外頭肌皮瓣轉(zhuǎn)位等與半環(huán)槽或其它固定架結(jié)合治療,獲得較為滿意的結(jié)果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組55例,病人年齡4～70歲,平均42.5歲。男性35例,女性20例。受傷原因:車禍40例,機(jī)器損傷10例,石塊砸傷5例。骨折部位:上1/3,15例;中1/3,30例;下1/3,10例;骨缺損8例,缺損長度:3～6cm。骨髓炎40例。小腿脛前軟組織缺損面積,最大28cm×11cm,最小8cm×4cm。外固定架固定55例,其中半環(huán)架20例,單側(cè)外固定架20例,AO外固定架5例,山東濰坊三維外固定架5例,組合式外固定架5例。皮瓣種類:吻合血管的胸臍皮瓣6例,吻合血管的股前外側(cè)皮瓣4例,小腿筋膜皮瓣8例,隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣6例,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣20例,逆行腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌皮瓣11例。移植皮瓣面積最大30cm×13cm,最小9cm×5cm。

2 治療方法

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)間為二期手術(shù),小腿創(chuàng)面肉芽新鮮,無明顯膿性分泌物時(shí),可以手術(shù)。病灶清除后,即做皮瓣移植,如有需要同時(shí)做脛骨截骨或腓骨移植。然后安外固定架。

2.2 病灶清除

切除傷口處感染的皮膚,壞死的皮下組織及深筋膜。刮除或切除骨不連及骨缺損處的疤痕結(jié)締組織,如有死骨,給予清除,使骨斷端成新鮮創(chuàng)面并能夠穩(wěn)定接觸,對(duì)斜形或螺旋形的骨斷端可稍加修整,使之能接受軸向加壓固定。傷口用1%新潔爾滅泡洗5min,再用生理鹽水沖洗。

2.3 皮瓣的選用

根據(jù)創(chuàng)面部位、大小、小腿軟組織的情況及血管條件,選用不同方法[1]。本組選用順行吻合血管的血管胸臍皮瓣2例,逆行吻合血管胸臍皮瓣4例,吻合血管股前外側(cè)皮瓣4例,小腿筋膜皮瓣8例,隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣6例,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣20例,逆行腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌皮瓣11例覆蓋骨外露創(chuàng)面。

2.4 外固定架應(yīng)用

本組選用半環(huán)槽式外固定架20例,單側(cè)外固定架20例,AO外固定架5例,山東濰坊三維外固定架5例,組合式外固定架5例。這里重點(diǎn)介紹半環(huán)槽式外固定架的使用方法。根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,選擇3個(gè)或4個(gè)平面穿針,用直徑2.5～3.0mm鋼針,穿針部位原則上應(yīng)在病灶區(qū)外,為了加強(qiáng)骨外固定的穩(wěn)定性,可在離骨斷端6～10cm處穿針。每組的兩根鋼針要在同一骨平面交叉,使成23～45°夾角。盡可能地使各組鋼針相互平行。穿針時(shí),針道應(yīng)位于脛骨橫斷面的中部。以保證鋼針對(duì)骨斷端的作用力能通過脛骨軸心。軸心效益應(yīng)能使骨斷面獲得牢穩(wěn)固定,又能使骨斷面得到均勻的壓應(yīng)力刺激,有利于骨斷端的愈合。脛骨缺損3cm以上或小腿短縮3cm時(shí)則需要行脛骨近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)干骺端截骨延長術(shù),或行同側(cè)腓骨游離移植術(shù)。本組行脛骨近側(cè)干骺端截骨延長術(shù)6例,同側(cè)腓骨游離移植術(shù)2例。

3 結(jié)果

全部皮瓣均成活。除l例骨髓炎傷口未愈合外,其余均愈合。傷口愈合時(shí)間為2～8周。半環(huán)架與皮瓣結(jié)合治療的47例骨折愈合時(shí)間為3～14個(gè)月。脛骨干骺端截骨延長,愈合時(shí)問8～13個(gè)月。腓骨移植的愈合時(shí)間12～18個(gè)月。組合式外固定與皮瓣結(jié)合治療的骨折愈合時(shí)間為1年2個(gè)月,AO外固定架6例。山東濰坊三維外圍定架5例與皮瓣結(jié)合治療的骨折愈合時(shí)間為1～2年8個(gè)月。除2例骨髓炎未愈外,其余均治愈。

4 討論

小腿前部軟組織缺損修復(fù)方法的選擇對(duì)面積小的軟組織缺損,臨床上常用局部皮瓣、筋膜皮瓣轉(zhuǎn)位。對(duì)中等面積大小的軟組織缺損,可以采用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等轉(zhuǎn)位修復(fù),此類皮瓣具有切取方便、容易、血供可靠的特點(diǎn)[2],對(duì)面積在8cm×10cm以下的缺損,可以修復(fù)。對(duì)小腿中下段的皮膚缺損,選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣,對(duì)小腿中段的皮膚缺損,選用隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。對(duì)于小腿創(chuàng)傷較重,傷口已經(jīng)累及深筋膜的病人,選用腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌皮瓣。對(duì)于小腿前部軟組織缺損大,小腿軟組織條件差的病人,可以采用吻合血管的游離皮瓣移植。吻合血管的方法有順行法和逆行法。順行法在小腿上段吻合,小腿上段肌肉豐富,血管位置深,操作困難。如果小腿脛前或脛后主要血管之一正常,受損血管遠(yuǎn)端正常,逆行供血良好,即可采用吻合遠(yuǎn)端血管逆行血供的皮瓣修復(fù)小腿中上段大面積軟組織缺損。在小腿下1／3段肌肉少,血管位置淺,容易解剖,吻合血管方便,體位舒適[3]。

幾種不同外固定架治疔效果的比較。本組20例半槽式外同定架治療的病人,骨折除l例外均愈合。半環(huán)槽式外固定架屬多平面彈性固定,外固定堅(jiān)強(qiáng),生物力學(xué)效應(yīng)好,療效可靠。我們體會(huì)穿針時(shí)應(yīng)在脛骨斷端6～10cm處較穩(wěn)定、可靠。穿針離骨折端太近時(shí)、或骨折粉碎嚴(yán)重、或斜面較大不穩(wěn)定時(shí),需要多加一個(gè)環(huán)固定。我們?cè)须x骨折端4cm處穿針固定,骨折延遲愈合,經(jīng)在該環(huán)的遠(yuǎn)端再加個(gè)環(huán)固定后骨折才愈合的病例。2例單側(cè)外固定架固定的粉碎性骨折病人,術(shù)后2年骨折仍末愈臺(tái),經(jīng)拆除外固定架,改用半槽式外固定架治療后才愈合。我們認(rèn)為半不槽式外固定架在治療脛骨粉碎性骨折,大的斜形或螺旋型骨折方面較力臂式外固定架穩(wěn)定可靠,可以較早帶架下地活動(dòng),骨折愈合較快。AO外固架,山東灘坊三維外固定及單側(cè)外固定架均為單邊外固定架。但前二者為三維主體框架結(jié)構(gòu),容易安置,牢固。而單側(cè)外固定支架不是三維主體框架結(jié)構(gòu),不如前二者牢固,安置時(shí)需要試模,難操作。組合式外固定架經(jīng)組合后可形成立體框架結(jié)構(gòu),效果也好。單側(cè)外固定架治療嚴(yán)重粉碎性骨折效果不理想。對(duì)于斜型、螺旋型骨折、粉碎性骨折,最好配合有限內(nèi)固定,如克氏引,螺旋釘?shù)?。這樣骨折對(duì)位好,愈合快。

關(guān)于骨不連接植骨問題:傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療及控的顯微外科手術(shù)治療骨不連均主張植骨,通過植骨刺激局部的成骨能力,加速骨折愈合。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),使用半環(huán)槽式外固定架者可以不植骨愈合。對(duì)于短縮超過3cm以上的,可以通過干骺端截骨延長術(shù)或同側(cè)腓骨移植木治療。而單側(cè)外固定架,A0外固定架。山東濰坊三維外固定架和組合式外固定架需要植骨才能愈合。對(duì)于腓骨移植的病人,不能過早的拆除半環(huán)槽式外固定架,一定要待腓骨增粗到與脛骨差不多時(shí)才拆,否則移植的腓骨容易骨折[4]。

[1]范啟申,周祥吉,李慶喜,等.吻合一組血管的聯(lián)合皮瓣移植臨床應(yīng)用探討[J].中華顯微外科雜志,2005,28:200～202.

[2]曾炳芳,眭述平,姜佩珠,等.游離皮瓣在組合移植中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2005,19:508～510.

[3]Yajima H,Kobata Y,Shigematsu K,et al.Dysvascular lower extremity reconstruction using free flaps with a"Y"configuration of the arterial pedicle[J].J Reconstr Microsurg,2004,20:291～295.

[4]劉雪濤,張成進(jìn),李忠,等.復(fù)合組織瓣移植修復(fù)下肢創(chuàng)傷后骨髓炎伴骨及軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2007,27:901～904.