謝世平， 許靜

我國(guó)進(jìn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主旨在于解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問(wèn)題。解決這個(gè)問(wèn)題主要靠大力發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健，使群眾得到方便及時(shí)、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)具有中醫(yī)藥臨床療效確切、預(yù)防保健作用獨(dú)特、治療方式靈活、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，所以在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過(guò)程中具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》以及《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》等一系列重要文件中都提出積極發(fā)展中醫(yī)保健服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防保健優(yōu)勢(shì)；將中醫(yī)藥服務(wù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；在疾病預(yù)防與控制中積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法和技術(shù)；推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)［1～3］。推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，必須提高初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量；而提高初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵是中醫(yī)院校需要培養(yǎng)出適合社區(qū)服務(wù)所需要的中醫(yī)人才［4］。目前，我國(guó)中醫(yī)院校培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才普遍質(zhì)量不高，難以適應(yīng)社會(huì)的需求，究其原因，既有外部因素也有內(nèi)部因素。

1 從外部因素分析存在的問(wèn)題

1.1 西醫(yī)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)多于中醫(yī)機(jī)構(gòu)，中醫(yī)機(jī)構(gòu)西醫(yī)化現(xiàn)象嚴(yán)重

國(guó)家中醫(yī)基本現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：2009年共調(diào)查73.96萬(wàn)個(gè)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中中醫(yī)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)類別醫(yī)院、門(mén)診部、診所，不包括村衛(wèi)生室）約占8%；在這8% 的中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占總執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的比例為39.66%［5，6］。由于中醫(yī)機(jī)構(gòu)的西醫(yī)化現(xiàn)象嚴(yán)重，很多學(xué)中醫(yī)的學(xué)生進(jìn)去后也逐漸改用西醫(yī)診治病人。

1.2 中醫(yī)學(xué)生就業(yè)途徑狹窄，導(dǎo)致中醫(yī)人才的培養(yǎng)盲目隨從就業(yè)市場(chǎng)

具體表現(xiàn)為，中醫(yī)院校為加強(qiáng)學(xué)生就業(yè)的靈活性，加入了西醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)及其他各類公共課、基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)中醫(yī)專業(yè)的課時(shí)減少，導(dǎo)致中醫(yī)院校的學(xué)生中醫(yī)和西醫(yī)都沒(méi)有學(xué)好［7］。

1.3 中醫(yī)人力資源規(guī)劃與利用工作缺乏，造成中醫(yī)人才培養(yǎng)時(shí)間上的浪費(fèi)

中醫(yī)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)時(shí)不知道自己去哪里工作，因此，花大量時(shí)間找工作，而沒(méi)有把寶貴的時(shí)間用于學(xué)習(xí)提高醫(yī)療技能上。

1.4 中醫(yī)初級(jí)醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境需要改善

目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)上形象差，初級(jí)醫(yī)生社會(huì)地位低；群眾不愿去看病，因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有穩(wěn)定的服務(wù)量，從而造成他們的收入低、待遇差的現(xiàn)狀，因此，畢業(yè)的中醫(yī)學(xué)生大多不愿進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 從內(nèi)部因素分析問(wèn)題

2.1 對(duì)中醫(yī)人才培養(yǎng)的定位不準(zhǔn)，致使中醫(yī)院校培養(yǎng)學(xué)生目標(biāo)不明

溫家寶總理在建立全科醫(yī)生制度會(huì)議上指出“全科醫(yī)生”是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，是居民健康的“守門(mén)人”［8］。我國(guó)要通過(guò)建立全科醫(yī)生制度，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，這對(duì)于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，緩解人民群眾“看病難、看病貴”具有重要意義。中醫(yī)擅長(zhǎng)治未病，注重病人治病的整體觀念，因此，其學(xué)習(xí)內(nèi)容更適合把學(xué)生培養(yǎng)成廣大群眾需要的全科醫(yī)師，向社區(qū)群眾提供以養(yǎng)生、保健、預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的全方位的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)，這些特色都是西醫(yī)所不能及的地方。但是，現(xiàn)在培養(yǎng)出來(lái)的中醫(yī)院校的學(xué)生目標(biāo)都是進(jìn)大城市、大醫(yī)院，準(zhǔn)備去診治大病、急危重病的病人，并不愿意到社區(qū)為群眾提供一對(duì)一的健康保健服務(wù)。

2.2 中醫(yī)學(xué)制短，使中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量得不到很好的保證

大部分中醫(yī)學(xué)生只有5年的本科學(xué)習(xí)時(shí)間，其中西醫(yī)、公共課和基礎(chǔ)課程以及最后一年找工作又占去接近一半的時(shí)間［7］。理論學(xué)習(xí)基礎(chǔ)不扎實(shí)、臨床實(shí)踐時(shí)間不足，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)時(shí)既沒(méi)有形成穩(wěn)固的專業(yè)思想也不會(huì)看病，極易隨大流改換專業(yè)。因此，造成中醫(yī)藥人才培養(yǎng)一方面數(shù)量不夠，另一方面中醫(yī)人才大量流失的現(xiàn)象。

2.3 中醫(yī)教育缺乏足夠的實(shí)踐學(xué)習(xí)

中醫(yī)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的行業(yè)，僅靠在校學(xué)習(xí)、讀書(shū)本知識(shí)是不夠的。中醫(yī)看病需要言傳身教、手把手教，例如搭脈，要感知脈搏的細(xì)微變化背后隱藏的疾病，不下苦功，沒(méi)有多年的經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)癥狀把握不準(zhǔn)時(shí)就寄希望于西醫(yī)檢查，是很難通曉中醫(yī)知識(shí)的［9］。缺乏實(shí)踐學(xué)習(xí)的直接后果是導(dǎo)致中醫(yī)院校的學(xué)生畢業(yè)時(shí)基本還不會(huì)利用所學(xué)的中醫(yī)知識(shí)看病。

3 對(duì)策與建議

3.1 轉(zhuǎn)變?cè)谛W(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的目標(biāo)和期望，培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的中醫(yī)全科醫(yī)師

中醫(yī)源于民間，需要回歸社區(qū)，才能發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。雖然需要培養(yǎng)一部分高端人才，用于加強(qiáng)中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設(shè)，組織開(kāi)展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關(guān)，但是更需要培養(yǎng)出大量能在基層社區(qū)工作的中醫(yī)人才，轉(zhuǎn)變我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥的適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本的服務(wù)，發(fā)揮中醫(yī)擅長(zhǎng)治未病的作用，使居民少生病、不生病，從而降低居民的醫(yī)療費(fèi)用，為提高居民的健康水平發(fā)揮應(yīng)有的作用。因此，中醫(yī)院校應(yīng)該改變?cè)谛W(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和期望，應(yīng)該培養(yǎng)和樹(shù)立他們畢業(yè)后大部分都能進(jìn)社區(qū)、搞好社區(qū)居民的養(yǎng)生、保健、預(yù)防、治療、康復(fù)的學(xué)習(xí)目標(biāo)和期望。

3.2 延長(zhǎng)中醫(yī)院校學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間，提高培養(yǎng)質(zhì)量

發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)生一般培養(yǎng)出來(lái)需要8～9年時(shí)間，5年基礎(chǔ)，3～4的?？茖W(xué)習(xí)與實(shí)踐，因此，在畢業(yè)時(shí)，就可以獨(dú)立行醫(yī)看?。?0］。西醫(yī)醫(yī)學(xué)是建立在人體解剖知識(shí)基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)理論、實(shí)證認(rèn)識(shí)實(shí)體的方法，其診斷具體，相對(duì)易學(xué)；而中醫(yī)醫(yī)學(xué)有著自身的文化特性，中醫(yī)理論過(guò)于抽象，不通俗易懂，它是形象地通過(guò)哲學(xué)的思辨去把握實(shí)體，實(shí)踐上依賴純粹經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)臨床觀察、運(yùn)用陰陽(yáng)五行理論，因此，中醫(yī)理論具有很強(qiáng)的直觀性、思辨性和不確定性，這就給診斷結(jié)果帶來(lái)了很大的主觀性和不確定性［11］。因此，中醫(yī)人才具有特殊的成才規(guī)律，需要有大量跟師進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)的時(shí)間，比西醫(yī)需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間。

所以，如果我們要培養(yǎng)出質(zhì)量過(guò)硬的合格中醫(yī)人才，其學(xué)習(xí)時(shí)間不能低于8年；否則，讓不合格的中醫(yī)人才畢業(yè)后到社會(huì)上就業(yè)只會(huì)砸了中醫(yī)教育的牌子，使中醫(yī)教育日益邊緣化。

3.3 建立中醫(yī)藥院校學(xué)生主動(dòng)向民間老中醫(yī)學(xué)習(xí)請(qǐng)教的機(jī)制

我國(guó)民間蘊(yùn)藏著大量的中醫(yī)藥知識(shí)，學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的知識(shí)只是中醫(yī)知識(shí)很少的一部分；有學(xué)位不一定就標(biāo)志自己有豐富的中醫(yī)藥知識(shí)，而那些沒(méi)有學(xué)位，但有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的名、老中醫(yī)才是他們需要不斷學(xué)習(xí)和挖掘的中醫(yī)藥知識(shí)寶庫(kù)。因此，必須教育學(xué)生向社會(huì)學(xué)習(xí)，向?qū)嵺`學(xué)習(xí)，向自己身邊的名、老中醫(yī)學(xué)習(xí)求教、跟學(xué)，豐富自己的中醫(yī)知識(shí)。因此，需要制定相關(guān)的激勵(lì)政策制度，既鼓勵(lì)民間名、老中醫(yī)愿意接受各地中醫(yī)院校學(xué)生的拜師求藝，又鼓勵(lì)在校的中醫(yī)藥學(xué)生愿意回到社會(huì)，向具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的民間名、老中醫(yī)學(xué)習(xí)，使我國(guó)民間積累千年的中醫(yī)文化寶藏能夠在年輕一代中醫(yī)院校學(xué)生中得到發(fā)掘、傳承和創(chuàng)新。

3.4 加強(qiáng)中醫(yī)人力資源的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，使學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間明確自己未來(lái)的工作崗位

發(fā)達(dá)國(guó)家很注意對(duì)人力資源的利用做規(guī)劃。例如，英國(guó)各地衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝诤退栳t(yī)生，在各地區(qū)都標(biāo)注出哪個(gè)區(qū)域醫(yī)生數(shù)已足夠，不準(zhǔn)開(kāi)設(shè)新的診所；哪里醫(yī)生數(shù)量不足，新醫(yī)生可以在這一區(qū)域開(kāi)業(yè)。法國(guó)在醫(yī)學(xué)院學(xué)生學(xué)完5年基礎(chǔ)課、開(kāi)始分科學(xué)習(xí)專業(yè)課時(shí)，就提供當(dāng)他們畢業(yè)時(shí)全國(guó)需要的各類專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的數(shù)量，至少有一半的學(xué)生必須是全科醫(yī)生；由于?？漆t(yī)生需要數(shù)量少，要求質(zhì)量更高，培養(yǎng)時(shí)間更長(zhǎng)，因此，只有學(xué)習(xí)優(yōu)秀的學(xué)生才能選擇去做?？漆t(yī)生，其他學(xué)生只能選擇做全科醫(yī)生［12，13］。有鑒于此，我國(guó)也需要提前做好中醫(yī)院校學(xué)生未來(lái)工作崗位的人力資源規(guī)劃，使學(xué)生把有限的時(shí)間和精力放在提高醫(yī)療技能上。

3.5 加強(qiáng)中醫(yī)人才執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策研究，創(chuàng)造中醫(yī)人才成長(zhǎng)的執(zhí)業(yè)環(huán)境

溫家寶總理在建立全科醫(yī)生制度會(huì)議中還指出，要改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式。全科醫(yī)生可根據(jù)需要多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)，可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全職或兼職工作，也可以開(kāi)辦診所。國(guó)家應(yīng)推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，政府應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤［8］。根據(jù)會(huì)議精神，一方面，應(yīng)該按照“中西醫(yī)并重”的原則，大力發(fā)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，使各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要開(kāi)設(shè)中醫(yī)科，尤其是在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中都要設(shè)置中醫(yī)科和中藥房，配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員、基本中醫(yī)診療設(shè)備和必備的中藥等，并要搞好中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督以及完善其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)霓k法［3］。另一方面，需要盡快建立我國(guó)居民就診路線的規(guī)范化管理。這樣做，不但可以使居民與初級(jí)全科醫(yī)生簽訂長(zhǎng)期服務(wù)合同，接受就近的、連續(xù)性的、終身性的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)；而且可以提高初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生職業(yè)化程度，以及培養(yǎng)他們對(duì)服務(wù)區(qū)域居民健康的責(zé)任感，并且也有利于核定其工作量，對(duì)其進(jìn)行績(jī)效考核；轉(zhuǎn)診制度的建立，也有利于衛(wèi)生部門(mén)準(zhǔn)確核算各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要提供的服務(wù)量，并對(duì)它們所需的各類衛(wèi)生資源進(jìn)行準(zhǔn)確合理的配置。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)生正是由于其工作量大，因此，其收入并不比?？漆t(yī)生收入低，也沒(méi)有感到比專科醫(yī)生社會(huì)地位低，都有穩(wěn)定從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職業(yè)思想［10］。所以，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診制度建設(shè)，才能保證初級(jí)醫(yī)生有穩(wěn)定的工作量，進(jìn)而保證他們有穩(wěn)定的收入和不遜于?？漆t(yī)生的社會(huì)地位，具備這樣的執(zhí)業(yè)環(huán)境，才能吸引優(yōu)秀中醫(yī)人才進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

綜所上述，根據(jù)中醫(yī)人才培養(yǎng)存在的主要問(wèn)題及其培養(yǎng)特點(diǎn)，我國(guó)中醫(yī)人才培養(yǎng)應(yīng)該適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展，重新定位，重心轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所需要的全科醫(yī)生上來(lái)。為此，需要轉(zhuǎn)變中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的目標(biāo)和未來(lái)期望、延長(zhǎng)學(xué)制、建立主動(dòng)向民間老中醫(yī)學(xué)習(xí)請(qǐng)教的機(jī)制、做好中醫(yī)人力資源的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，以及搞好中醫(yī)人才成長(zhǎng)的執(zhí)業(yè)環(huán)境建設(shè)。

［1］ 中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)［R］.北京：新華社，2009－03－17.

［2］ 中共中央國(guó)務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）［R］.北京：新華社，2009－04－07.

［3］ 中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)［EB／OL］.［2009－05－07］.http：／／www.gov.cn.

［4］ 王國(guó)強(qiáng).中醫(yī)藥發(fā)展基礎(chǔ)條件差 人才是關(guān)鍵［EB／OL］.［2009－05－19］.http：／／info.pharmacy.hc360.com／2009／05／19104580932－2.shtml.

［5］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)基本現(xiàn)狀調(diào)查［EB／OL］.［2010－05－26］.http：／／www.satcm.gov.cn／zhuanti／zyjbxzdc／20100526／162829shtml.

［6］ 董偉，李松濤.高強(qiáng)和政協(xié)委員對(duì)話醫(yī)改：中醫(yī)不能西醫(yī)化［N］.中國(guó)青年報(bào)，2008－03－08（2）.

［7］ 江蓉星.高等中醫(yī)教育面臨的尷尬景況與對(duì)策芻議［EB／OL］.［2006－09－18］.http：／／www.chinesemedicines.net.

［8］ 溫家寶.建立全科醫(yī)生制度［EB／OL］.［2011－06－22］.中國(guó)政府網(wǎng).

［9］ 楊柳.中醫(yī)看病西醫(yī)化傾向明顯 專家擔(dān)憂丟了傳統(tǒng)［EB／OL］.［2010－10－26］.http：／／www.thmz.com／col23／col63／2010／10／2010－10－26844155.html.

［10］ 許靜.城市醫(yī)療保險(xiǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的作用與影響分析［D］.武漢：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，2010.

［11］ 許黎珊.中醫(yī)教育呈現(xiàn)嚴(yán)重的西醫(yī)化［EB／OL］.［2006－11－27 ］. http：／／news. 163. com／07／0204／20／36GURJGE0001124J.html.

［12］ European Observatory on Health Care Systems.U－nited Kingdom：Health Care Systems in Transition［M］.Copenhagen：The Observatory，1999.1－125.

［13］ Sandier S，Paris V，Polton D.France：Health care systems in transition［M］.Copenhagen：WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies，2004.1－156.