楊吉鄉(xiāng) 張戩 杜波 梁建

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院急診科 廣東深圳 518020)

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是一種極為嚴(yán)重的膽道感染性疾病,也稱急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)。老年病人由于全身重要器官功能減退、機(jī)體代償能力差,臨床表現(xiàn)不典型,往往容易延誤診斷和治療,病死率高。我院2006年1月至2010年12月收治49例老年ACST患者,治療效果滿意,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性重癥膽管炎49例,男27例,女22例;年齡60～73歲,平均(65.5±5)歲。發(fā)病至就診時間最短3h,最長4d。病因:有膽管結(jié)石31例,膽道蛔蟲5例,膽道手術(shù)后膽管狹窄8例,壺腹部腫瘤3例,其它2例。臨床表現(xiàn)有典型Charcot三聯(lián)癥者35例,具有Reynolds五聯(lián)征者22例。37例伴有1種或1種以上的嚴(yán)重內(nèi)科疾病(主要為心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病及糖尿病;另外,合并慢性腎功能不全3例、多器官功能不全2例)。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20.0×109/L者32例、介于10～20.0×109/L者9例、＜10×109/L者8例,中性粒細(xì)胞比例0.78～0.92;肝功能顯示所有患者肝功能均有不同程度的損害及膽紅素不同程度的升高:ALT 60～412U/L,AST 80～390U/L,GGT 110～467U/L;TBIL 40～159μmol/L,DBIL 22.5～65.0μmol/L,DBIL/TBIL>50%;降鈣素原0.1～11.2ng/L。本組患者B超、CT或MRCP檢查均顯示不同程度膽囊增大、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽道梗阻。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1983年3月全國肝膽管結(jié)石專題討論會提出急性重癥膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有Charcot三聯(lián)征;(2)精神癥狀:表情淡漠、嗜睡,反應(yīng)遲鈍或譫語;(3)脈搏＞120次/min;(4)體溫＞39℃或體溫＜36℃;(5)白細(xì)胞總數(shù)＞20.0×109/L;(6)術(shù)中切開膽總管時,膽管壓力明顯增高,且為膿性膽汁;(7)血壓＜9/5Kpa。具有上述第(1)項(xiàng)和其他任一項(xiàng)即可確診。但對于不典型病例,尚應(yīng)結(jié)合B超、CT或MRCP檢查情況綜合判定。

1.3 治療方法

本組非手術(shù)治療7例,主要是抗休克、抗感染及解痙、利膽等處理,部分患者加用甲強(qiáng)龍等激素治療,其中4例保守治療效果不佳,3例中轉(zhuǎn)DCS手術(shù)治療,1例放棄治療。手術(shù)治療是在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的膽管引流術(shù),首先采取DCS技術(shù)治療,待病人基本生理功能基本恢復(fù)正常后,再行確定性手術(shù)治療[1]。具體DCS方式包括:十二指腸鏡下行鼻膽管引流(ENBD);十二指腸乳頭切開(EST)取石＋ENBD;EST＋塑料支撐管引流＋ENBD;B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝內(nèi)膽管穿刺置管引流(PTCD);膽總管切開減壓、T管引流。急診膽管減壓引流術(shù)后患者一般情況恢復(fù),選擇再次確定性手術(shù),包括膽囊切除術(shù)、膽總管空腸吻合、胰十二指腸切除術(shù)等。

2 結(jié)果

首診確診老年ACST 47例,誤診為急性胰腺炎2例。保守治療7例,治愈3例,轉(zhuǎn)DCS治療3例,放棄DCS治療1例,最終死于多器官功能衰竭。43例老年ACST患者(包括保守治療中轉(zhuǎn)DCS 3例)采用DCS技術(shù)治療,9例病人痊愈;34例接受再次確定性手術(shù),治愈33例,死亡1例。

3 討論

3.1 診斷

急性重癥膽管炎是急性膽道疾病中病死率最高的疾病[2],其發(fā)病基礎(chǔ)是膽管梗阻及細(xì)菌感染。膽管梗阻造成膽管內(nèi)壓驟然升高,破壞血膽屏障功能,使細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán),出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征,造成休克乃至多器官功能不全和衰竭[3]。

對于典型的ACST,臨床上診斷并不困難。而對于老年ACST患者而言,由于其臨床表現(xiàn)常不典型,易導(dǎo)致誤診,誤診原因?yàn)榻釉\醫(yī)師對該病認(rèn)識不足、缺乏警惕性。本文2例上腹痛患者,腹部B超提示1例胰頭水腫、1例胰腺周圍滲出液,憑借以往經(jīng)驗(yàn),主觀臆斷為胰腺炎[4],經(jīng)胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液、制酸及對癥處理腹痛不緩解,1例10h后查上腹部CT提示膽總管下段小結(jié)石可能,急診ENBD+膽總管取石,痊愈出院;另1例2d后查腹部CT考慮壺腹部占位,予行EST＋塑料支撐管引流＋ENBD治療,術(shù)后癥狀改善明顯,一般情況穩(wěn)定后行胰十二指腸切除術(shù),痊愈出院。因此,在診斷老年ACST過程中需要注意以下幾點(diǎn):(1)由于老年患者生理功能下降,對感染的應(yīng)激能力降低,反應(yīng)遲鈍,以致臨床癥狀和體征往往比實(shí)際病理改變輕,導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)不典型,腹膜刺激征常不明顯[5];(2)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫升高有時不十分明顯;(3)病情進(jìn)展迅速,較容易出現(xiàn)導(dǎo)致中毒性休克、神智改變和臟器功能衰竭;(4)老年ACST患者基礎(chǔ)病及并發(fā)癥較多,易掩蓋和混淆本病的臨床表現(xiàn),給病情判斷帶來困難;(5)本病大部分是由膽道結(jié)石引起,有較長的病史和反復(fù)發(fā)作史,患者思想不夠重視,直到病情危重時才來就診。

結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn),在診斷老年性ACST時,(1)應(yīng)該加強(qiáng)對本病臨床特征的認(rèn)識,熟練掌握ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查,特別是對于既往有膽石癥病史、本次急性起病、右上腹痛較劇烈及伴寒戰(zhàn)、黃疸、高熱者應(yīng)高度懷疑ACST;(2)對臨床表現(xiàn)不典型病例,不能等待Reynolds五聯(lián)征齊備后才診斷,因?yàn)樯贁?shù)重癥患者發(fā)病后很快進(jìn)入中毒性休克階段,此時體溫上升及體征出現(xiàn)常不明顯;(3)不能以血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高作為診斷ACST必備條件,在發(fā)病早期有部分患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可無明顯變化,本組全部老年ACST患者中有8例(8/47,17.02%)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109/L;而觀察中性粒細(xì)胞比值升高比白細(xì)胞總數(shù)升高可能更有意義[6],本組患者血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞比值均有不同程度升高(0.78～0.92);(4)部分肝內(nèi)型或梗阻部位較高的膽管炎,腹痛、黃疸及腹膜炎體征不明顯,但全身感染癥狀較重,臨床上應(yīng)加以注意,動態(tài)觀察、綜合分析,及時作出判斷;(5)肝功能損害、膽紅素升高及降鈣素原測定有助于老年性ACST的診斷,本組所有病例肝功能均有損害及膽紅素不同程度的升高,降鈣素原升高程度與老年ACST嚴(yán)重毒密切相關(guān);(6)對可疑病例,應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查。B超、CT或MRCP檢查對確診ACST具有重要意義,本研究中患者影像學(xué)檢查結(jié)果均提示膽道梗阻的存在。

3.2 治療

3.2.1 非手術(shù)治療 老年ACST治療原則是積極的圍手術(shù)期處理、急診手術(shù)解除梗阻并減壓引流。圍手術(shù)期處理是指手術(shù)前后采用的非手術(shù)治療。主要包括:(1)對所有中毒性休克患者均采取積極抗休克治療,在病程早期進(jìn)行休克復(fù)蘇,能有效降低ACST的死亡率[7]。(2)早期足量聯(lián)合使用抗生素,可及時控制感染、改善癥狀。膽道感染的致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主,且主要由大腸埃希菌屬、克雷伯桿菌屬及腸桿菌屬構(gòu)成,約25%～30%合并有厭氧菌感染。因此,應(yīng)該針對膽道致病菌選用合適的抗生素,術(shù)中常規(guī)取膽汁送細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后按藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物,這樣才能有效控制膽道感染。筆者經(jīng)驗(yàn),聯(lián)合應(yīng)用三代頭孢菌素或安曲南+奧肖唑?qū)χ委熇夏闍CST有一定效果,本組有3例患者經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院。(3)及時糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及對癥治療,尤其是對膽汁大量丟失和長期禁食引起的鉀、鎂丟失和酸中毒十分重要;同時亦應(yīng)該加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,這樣可提高患者抵御嚴(yán)重感染的能力,提高病人的手術(shù)耐受力,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高治愈率,對病人的康復(fù)有著積極的作用。(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病如心肺功能不全、糖尿病及肝硬化等的治療,注重心、肺、腎等重要臟器功能保護(hù),積極做好術(shù)前、術(shù)后處理,最大限度地改善各重要器官功能,防止多臟器功能衰竭(MODS)的發(fā)生。(5)對經(jīng)短時間治療病情不好轉(zhuǎn)的患者,應(yīng)考慮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療。本組非手術(shù)治療患者加用腎上腺皮質(zhì)激素治療,其癥狀均有不同程度減輕。在治療老年ACST過程中,不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療而輕視非手術(shù)治療,對癥狀較輕的老年ACST患者,采取非手術(shù)治療亦有一定的效果;本組非手術(shù)治療7例,3例痊愈出院。

3.2.2 手術(shù)治療 老年ACST患者全身和局部情況較差,很難耐受手術(shù)及麻醉對機(jī)體的侵害,此時急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,往往不允許詳細(xì)探查和處理膽管及肝臟病變,常需再次急癥手術(shù)或擇期手術(shù)解決[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,年齡已經(jīng)不再是是否手術(shù)的決定因素,但老年人合并的心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病會對手術(shù)產(chǎn)生不利影響,甚至成為手術(shù)禁忌證,故應(yīng)爭取在患者情況最佳狀態(tài)時再行手術(shù)。近年在創(chuàng)傷領(lǐng)域中提出一種新的治療模式-損傷控制性手術(shù)[9]。損傷控制注重整體搶救治療,視外科手術(shù)為整體復(fù)蘇的一個部分。根據(jù)創(chuàng)傷患者生理耐受程度,采用分期治療,及時改變致命惡性循環(huán),最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對患者的損害。其基本內(nèi)容為初始簡化手術(shù)、ICU復(fù)蘇和確定性手術(shù)3個連續(xù)階段,能有效降低死亡率。目前,損傷控制性外科(DCS)技術(shù)逐漸在非創(chuàng)傷重癥病人的救治中被普遍采用[10]。針對老年ACST患者的特點(diǎn),手術(shù)治療分兩階段進(jìn)行。

采用DCS原則緊急膽管減壓引流,解除膽道梗阻,只有膽道壓力降低才有可能中止膽汁或細(xì)菌向血液的返流,阻斷病情的惡化。具體方式有:ENBD(經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù))、PTCD(經(jīng)皮肝膽管引流)、膽總管切開減壓+T管引流等。(1)對膽道梗阻位置較低的老年ACST,包括肝外膽管結(jié)石、膽道蛔蟲病人,宜采用ENBD,部分患者加行十二指腸乳頭切開(EST)。本組29例病人行ENBD治療,效果均滿意。(2)對膽道梗阻位置較高者如近肝門部或肝內(nèi)膽管結(jié)石,PTCD操作簡單、效果較好。另外,本組8例膽道手術(shù)后膽管狹窄病人,由于內(nèi)鏡操作的難度較大,均行PTCD,術(shù)后癥狀均有不同程度緩解。(3)對于壺腹周圍腫瘤引起的老年ACST,我們行EST＋塑料支撐管引流＋ENBD,本文中3例患者效果滿意,為后續(xù)治療贏得了時間。(4)與開放手術(shù)相比,內(nèi)鏡治療具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、癥狀緩解快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[11],因此,本組大都采用內(nèi)鏡治療[12],僅2例患者因內(nèi)鏡治療不滿意而改行膽總管切開減壓+T管引流,術(shù)后效果尚好,但住院時間明顯較內(nèi)鏡治療延長。

確定性手術(shù)治療。急診膽管減壓引流常不能去除病因,容易反復(fù)發(fā)作,因此,當(dāng)患者一般情況穩(wěn)定后需要根據(jù)病因施行徹底的手術(shù)治療。包括膽囊切除術(shù)、膽總管空腸吻合、胰十二指腸切除術(shù)等。本組34例老年ACST患者接受再次確定性手術(shù),治愈33例;死亡1例,死亡原因?yàn)樾g(shù)后膽道出血。

總之,老年ACST患者臨床表現(xiàn)不典型、基礎(chǔ)病較多、病情進(jìn)展較快、病死率高,臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識,以期早期診斷[13],減少誤診;根據(jù)患者病情,采取合適的治療方式。早期診斷、積極的圍手術(shù)期治療、選擇適宜方式的DCS和再次確定性手術(shù)治療可以提高老年ACST救治成功率。

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