畢前航 楚曉豐

(威海衛(wèi)人民醫(yī)院骨科 山東威海 264200)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科中的最常見創(chuàng)傷之一,踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折后,距骨脫位、解剖關(guān)系紊亂,因踝關(guān)節(jié)是大關(guān)節(jié)中位置最低,承重最大的關(guān)節(jié),其承重力線改變無法被其他關(guān)節(jié)代償,需嚴格解剖復(fù)位,治療不當(dāng)易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。選擇安全有效的治療方法則和治療時機是非常重要。筆者通過對近幾年本院收治的63例踝關(guān)節(jié)患者的手術(shù)治療,希望能總結(jié)踝關(guān)節(jié)治療的經(jīng)驗與不足,以期更好地提高踝關(guān)節(jié)骨折治療的預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年9月至2010年12月入住本院并已確診為踝關(guān)節(jié)骨折的患者63例,全為新鮮骨折,男45例,女18例。年齡16～68歲,平均38.3歲,按Lauge-Hansen分型方法:旋后內(nèi)收型7例,旋后外旋型41例,旋前外展型3例,旋前外旋型12例。垂直壓縮型(pilon)骨折不在本組討論資料中。致傷原因:日常生活和工作中摔倒扭傷,共43例;車禍和其他暴力致傷共20例,其中開放性損傷16例,合并距骨骨折2例,距骨脫位1例。6h內(nèi)手術(shù)40例,因出現(xiàn)張力性水皰手術(shù)延期至7d 12例、14d1例。

1.2 治療方法

本組所有病例均行切開復(fù)位內(nèi)固定,手術(shù)時機:原則上盡早,最短2h,最長2周。固定方法:椎管麻醉或全麻。內(nèi)踝骨折取內(nèi)側(cè)弧形切口顯露,切口位置略偏前;外踝骨折取腓骨下端縱行切口顯露,遠端切口可輕度向前呈弧形;后踝骨折根據(jù)骨折部位選取后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口顯露。內(nèi)踝骨折行半螺紋空心釘或張力帶內(nèi)固定,其中1例脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮予復(fù)位取自體髂骨植骨填充缺損。外踝骨折行鋼板螺釘內(nèi)固定,下脛腓關(guān)節(jié)分離者采用4.5mm皮質(zhì)骨螺釘;位于脛骨穹窿近端2～3cm,與冠狀面向前成角25～30°,貫穿3層皮質(zhì)固定。后踝骨折大于下脛腓關(guān)節(jié)面1/4時行4.5mm半螺紋空心釘固定。手術(shù)均在直視下或X線機透視下進行,術(shù)中解剖復(fù)位。按外踝、內(nèi)踝、后踝的順序固定操作。本組合并距骨骨折2例對位良好,未予內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢石膏托固定4～6周,常規(guī)使用抗生素2～3d。術(shù)后2～3周進行踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉,10～12周取出脛腓下聯(lián)合螺釘,20～24周取出內(nèi)固定物,并逐漸下地負重行走。

2 結(jié)果

本組63病例均獲隨訪。隨訪6～28個月,平均12個月。術(shù)后無骨不連、畸形愈合、脛腓下聯(lián)合處螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。臨床療效按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分評定,包括踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走、跑步、踝關(guān)節(jié)活動范圍以及踝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查等[1]。本組優(yōu)40例,良18例,可4例,差1例,優(yōu)良率92%。骨折愈合時間平均150d。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是大關(guān)節(jié)中位置最低,承重最大的關(guān)節(jié),其承重力線改變無法被其他關(guān)節(jié)代償,需嚴格解剖復(fù)位,對不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定已被國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者所采用,其治療的關(guān)鍵是恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的正常位置[2～3]。

3.1 外踝骨折

外踝移位將造成腓骨短縮,踝穴增寬,踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),被認為是踝關(guān)節(jié)整復(fù)中最重要的一環(huán),目前,對外踝骨折的治療觀點是爭取解剖復(fù)位并牢固固定,恢復(fù)腓骨長度及腓骨遠端與脛骨的解剖關(guān)系是外踝骨折復(fù)位與固定的關(guān)鍵[4]。外踝的任何殘余移位,均會引起距骨移位,Ramsey[5]等研究表明距骨向外移位1mm,可造成脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少達40%,使局部關(guān)節(jié)承受的壓力加倍,踝關(guān)節(jié)負重后疼痛不穩(wěn),從而改變踝關(guān)節(jié)的運動軸,最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。在具體操作中力求外踝和腓骨下段的解剖復(fù)位,對外踝骨折要恢復(fù)其正常的生理傾斜角。筆者贊同外踝處采用4孔或6孔解剖鋼板固定,可以有效的復(fù)位外踝及阻擋距骨向外傾斜移位趨勢,維持踝穴穩(wěn)定性。

3.2 內(nèi)踝骨折和三角韌帶損傷

有移位的內(nèi)踝骨折應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。處理內(nèi)踝骨折斷面的血腫或肉芽組織時,應(yīng)銳性清除,忌用刮匙搔刮,破壞骨折原創(chuàng)面。復(fù)位距骨后,通過以內(nèi)踝內(nèi)側(cè)骨折線對位為依據(jù),間接使內(nèi)踝軟骨面獲得解剖對位,并用螺釘爭取一次成功固定。術(shù)中不要過度擠壓、撬撥內(nèi)踝軟骨面。忌反復(fù)鉆孔或鉗夾骨塊,以免造成螺釘松動或內(nèi)踝骨塊碎裂。如骨折塊較小,可使用2枚克氏針張力帶固定。對延伸到干骺端的內(nèi)踝骨折可用支撐鋼板固定。需注意內(nèi)踝內(nèi)上角骨質(zhì)是否塌陷,若有缺損,應(yīng)以松質(zhì)骨充填,以防術(shù)后內(nèi)踝內(nèi)收、內(nèi)傾。由于三角韌帶解剖位置和結(jié)構(gòu)的特殊性,決定了三角韌帶很難予以修補、固定,現(xiàn)一般不主張常規(guī)修補三角韌帶[6]。如果內(nèi)踝前方骨折的寬度<1.7cm或當(dāng)三角韌帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止距骨復(fù)位時,即應(yīng)探查三角韌帶深層并修復(fù)[1]。

3.3 下脛腓關(guān)節(jié)完全分離的手術(shù)處理

下脛腓聯(lián)合分離是否需要固定一度是研究和爭論的熱點。對下脛腓聯(lián)合分離的診斷,通過以下方面診斷:(1)臨床體檢:局部下脛腓關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛;(2)X線片示脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨重疊影＜3mm;(3)X線片示下脛腓關(guān)節(jié)間隙>5mm;(4)在術(shù)中,腓骨下段或外踝復(fù)位后腓骨活動度異常,有文獻報道超過2mm,可診斷下脛腓分離。隨著生物力學(xué)和臨床研究的不斷深入,逐步認識到并非所有的下脛腓分離都需要固定,脛腓下聯(lián)合的穩(wěn)定性除了與其本身的損傷有關(guān),還與三角韌帶完整性有關(guān),只要內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)和外踝獲得堅強固定,下脛腓聯(lián)合就獲得了穩(wěn)定,無需固定。我們認為只有出現(xiàn)下列情況下,需要固定下脛腓關(guān)節(jié):(1)如有三角韌帶損傷或內(nèi)踝不能牢固固定,腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3.0～4.5cm以上才需要固定下脛腓聯(lián)合;(2)術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后,應(yīng)力下攝片顯示下脛腓不穩(wěn)定者;(3)陳舊的下脛腓脫位;(4)Maisonneuve骨折。

3.4 后踝骨折

波及脛骨下端關(guān)節(jié)面1/4以上者,在外踝穩(wěn)定固定后,開放復(fù)位,以1～2枚螺釘固定,最好為松質(zhì)骨螺釘,也可先于外踝固定。近年來,我們在C臂下整復(fù)后踝骨折后,經(jīng)內(nèi)、外踝切口或踝前小切口從踝前向后固定后踝,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,效果滿意。

準(zhǔn)確判斷踝關(guān)節(jié)骨折,是優(yōu)良手術(shù)治療效果的保證,靈活運用、合理安排內(nèi)固定方法會帶來滿意的療效(本組優(yōu)良率達92%)。在穩(wěn)妥固定基礎(chǔ)上,外固定時限盡量減少,多在3周內(nèi)拆除石膏,一些病例甚至不用外固定,早期不負重的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練為功能恢復(fù)提供了有力的支持。

[1]Tornetta P 3rd.Competence of the deltoid ligment in bimalleolar ankle fractures after medial malleoar fi xatoin[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(6):843～848.

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[4]趙虬,王沛,馬信龍.旋前、后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2004,24(1):326.

[5]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contct caused bylateral talar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58(3):356～357.

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