王干生 凌愛軍 倪生華

(江蘇省大豐同仁醫(yī)院骨二科 江蘇大豐 224100)

脛骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量損傷引起,約占脛骨骨折的7%～10%。由于脛骨遠(yuǎn)端血供差,軟組織菲薄,不能提供良好的血運(yùn)及保護(hù),而且關(guān)節(jié)面常常嚴(yán)重粉碎,造成治療極其困難。傳統(tǒng)手術(shù)方法并發(fā)癥多,預(yù)后差,我院從2008年9月至2011年5月共收治26例,采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù),取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男17例,女9例,平均年齡54歲。受傷原因:高出墜跌傷11例,交通事故傷8例,重物砸傷3例,運(yùn)動傷4例。AO分型:A型14例,B型7例,C型5例。傷后手術(shù)時間6～17d,平均9.2d。

1.2 治療方法

入院后采用跟骨牽引,牽引重量3～4kg,抬高患肢,冷敷,待腫脹消退后擇期手術(shù)。手術(shù)方法:內(nèi)踝尖近端3cm切口全程切開皮膚深筋膜,骨膜剝離子在脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜上方打通隧道插入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板,透視了解骨折復(fù)位情況及鋼板位置,骨折有移位可采用克氏針經(jīng)皮撬撥臨時固定,脛骨遠(yuǎn)端擰入4～5枚鎖定螺釘,脛骨干通過同樣長度的鋼板比照,在鎖定螺釘孔處作0.5cm左右的點(diǎn)狀切口,保護(hù)套下鉆孔擰入3～4枚鎖定螺釘,如果骨折近端向外移位,可先在靠近骨折近端處鋼板螺釘孔擰入1枚普通螺釘,通過鋼板復(fù)位骨折。如合并有腓骨下端骨折,先行腓骨切開復(fù)位固定,恢復(fù)下肢長度。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢常規(guī)關(guān)閉切口,一般不需放置引流,不需石膏固定。術(shù)后抬高枕抬高患肢,麻醉蘇醒后活動足趾,術(shù)后48～72h進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,預(yù)防性抗生素使用2～3d。

2 結(jié)果

本組26例手術(shù)時間45～90min,平均64min。術(shù)中失血量80～170mL,平均130mL。住院時間12～18d,平均14d,術(shù)后12～16d拆線,26例切口全部一期愈合。

本組病例均進(jìn)行隨訪,隨訪時間7～14個月,平均10.3個月,X線片骨折臨床愈合時間8～15周,平均12.4周,術(shù)后8～15周患肢完全負(fù)重。本組病例無骨不連,無畸形愈合,未發(fā)生鋼板螺釘斷裂,踝關(guān)節(jié)活動度無明顯丟失。根據(jù)Johner-Wyush評分標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu)19例,良6例,中1例,差0例,優(yōu)良率96.1%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)治療方案需大切口,廣泛剝離骨膜和軟組織,骨折解剖復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定。由于脛骨遠(yuǎn)端骨折后血運(yùn)差,周圍皮膚軟組織挫傷,傳統(tǒng)手術(shù)易發(fā)生骨不連、切口感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[2]。開放性脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用外固定支架雖然相當(dāng)有效,但脛骨遠(yuǎn)端骨折后血運(yùn)差,愈合時間長,長期支架外固定影響生活質(zhì)量,易發(fā)生釘?shù)栏腥?、松動等并發(fā)癥,支架跨關(guān)節(jié)固定易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬,影響踝關(guān)節(jié)功能。近年來一些學(xué)者相繼提出了生物學(xué)內(nèi)固定的概念,強(qiáng)調(diào)生物力學(xué)特性。上世紀(jì)90年代末,Krcttek等人提出了微創(chuàng)接骨技術(shù)[3](minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO),這種方法避免了直接暴露骨折端,通過鋼板維持骨折的相對穩(wěn)定,保留骨折端周圍血運(yùn),從而使骨折愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境,這一技術(shù)廣泛應(yīng)用于四肢骨折,其中應(yīng)用最多的是脛骨骨折[4～6]。

本組病例均采用MIPPO技術(shù),聯(lián)合解剖型LCP,MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)的術(shù)式相比組織損傷小,骨膜剝離少,骨折端血運(yùn)破壞小,骨折愈合快,并且手術(shù)切口小,斑痕小,美觀。LCP解剖特征術(shù)中不需塑形,術(shù)中可用鋼板對骨折進(jìn)行復(fù)位,結(jié)合拉力螺釘技術(shù)可提高骨折閉合復(fù)位成功機(jī)率,術(shù)中骨折端采用間接復(fù)位,恢復(fù)脛骨長度,糾正旋轉(zhuǎn),對小的粉碎性骨折塊不必強(qiáng)求解剖復(fù)位。鋼板固定穩(wěn)定性靠自鎖螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持,解剖型LCP一般不會出現(xiàn)鋼板貼附不良,當(dāng)然也不必強(qiáng)求鋼板與骨面過分貼附,減小鋼板對骨膜的壓力,有利骨折愈合。

選擇適宜長度的LCP是鋼板內(nèi)固定中重要步驟。我們鎖定鋼板的選擇以長鋼板少量螺釘固定為原則,高鋼板跨越比可減少鋼板載荷,鋼板工作長度較長能夠依次減少螺釘?shù)妮d荷,從而僅需要擰入較少的螺釘,保證了較低的鋼板螺釘密度。長鋼板有利于糾正骨折的旋轉(zhuǎn)畸形,保持脛骨長度和軸線,并且適當(dāng)增加螺釘間距,可防止應(yīng)力集中,本組病例未出現(xiàn)鋼板變形、斷裂、螺釘松動。手術(shù)中鎖定鋼板經(jīng)小腿皮下插入,術(shù)中用同樣長度鋼板在皮外參照,確定鎖定孔切口,定位準(zhǔn)確,減小切口長度。

手術(shù)時機(jī)選擇也非常重要,因脛骨遠(yuǎn)端骨折后軟組織條件差,易挫傷腫脹,我們應(yīng)避開腫脹高峰期,術(shù)前跟骨牽引糾正骨折端成角,解除骨折端對皮膚軟組織的壓迫,有利于腫脹消退,為微創(chuàng)固定手術(shù)創(chuàng)造條件[7]。如有水泡需待其愈后方可手術(shù),防止感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。我們認(rèn)為最佳手術(shù)時間在傷后6～17d,平均9.2d。切不可過早手術(shù),防止軟組織不能耐受二次創(chuàng)傷而出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死甚至鋼板外露等并發(fā)癥。

MIPPO技術(shù)聯(lián)合解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折較傳統(tǒng)手術(shù)方法損傷小,骨折愈合快,更符合生物學(xué)固定理念,可早期進(jìn)行功能鍛煉,有利于患肢功能恢復(fù),術(shù)后療效滿意,是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法。

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