周聯(lián)合

（湖南省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治所，湖南 長沙 410007）

35例經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術的療效分析

周聯(lián)合

（湖南省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治所，湖南 長沙 410007）

目的探討經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。方法2004年1月至2006年5月，共有35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在我科實施了經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術，現(xiàn)回顧分析他們的臨床資料。結(jié)果①35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中9例患者接受了單純性肝實質(zhì)切開取石術，26例患者接受了肝實質(zhì)切開取石術聯(lián)合膽總管切開取石術。②35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，術后5例患者并發(fā)膽汁漏，3例患者并發(fā)膈下膿腫，2例患者肝內(nèi)膽管結(jié)石有殘留，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。③經(jīng)過長達5年的隨訪，35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者有12例患者復發(fā)，結(jié)石復發(fā)率為34.3%。結(jié)論經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復發(fā)率較高，因此只適用于不具有肝葉段切除術條件的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。

經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術；膽總管切開取石術；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，它可以局限于左肝或者右肝，也可以左右肝管同時存在，但左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見。此外，肝內(nèi)膽管結(jié)石可以單獨存在，還可以同時與肝外膽管結(jié)石并存。目前，臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選治療方法為肝葉段切除術[1]，但對某些不具有肝葉段切除術條件的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，我們會采用經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術對其進行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，包括男性22例，女性13例；年齡28～63歲，平均（42.2±4.3）歲；結(jié)石發(fā)生部位：25例患者為左肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中21例合并有膽總管結(jié)石；3例患者為右肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中2例合并有膽總管結(jié)石；7例患者為左右肝管內(nèi)同時發(fā)生膽管結(jié)石，其中3例合并有膽總管結(jié)石。

1.2 手術方法

步驟如下：①所有患者均進行了膽囊切除術。②手術者再將膽總管前臂切開，然后再行膽道鏡取石術。當肝內(nèi)膽管結(jié)石為串珠樣或者嵌頓于膽管時，取石的難度較大。③當取石籃無法將結(jié)石取出時，手術者可以檢查膽總管下段是否通暢，如果膽總管下段通暢可以先沖洗肝內(nèi)外膽管。④左肝內(nèi)膽管結(jié)石：手術者用電刀切開肝左葉的膈面或臟面，保護好患者的門靜脈及其各級分支，在門靜脈后方將肝內(nèi)膽管切開后將結(jié)石取出。如果膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余時，手術者以5-0可吸收線縫合肝內(nèi)膽管，然后再用膽道鏡檢查膽管縫合處是否光滑。⑤右肝內(nèi)膽管結(jié)石：手術者切開肝內(nèi)膽管0.5cm左右，然后將結(jié)石取盡。如果膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余時，手術者在肝內(nèi)膽管再放置細T管引流，然后再對肝創(chuàng)面進行嚴密止血，將創(chuàng)面管道牢固結(jié)扎后沖洗手術野，最后創(chuàng)面用生物膠或大網(wǎng)膜覆蓋，建立通暢T管引流，同時肝下置管引流。

1.3 隨訪方式

術后對所有患者進行長達5年時間的隨訪，隨訪方式包括信件、E-mail、電話、門診就診等方式。

2 結(jié) 果

2.1 手術方式

35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中9例患者僅接受單純性肝實質(zhì)切開取石術，26例患者接受了肝實質(zhì)切開取石術聯(lián)合膽總管切開取石術。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，術后5例患者并發(fā)膽汁漏，3例患者并發(fā)膈下膿腫，2例患者肝內(nèi)膽管結(jié)石有殘留，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。

2.3 結(jié)石復發(fā)率

經(jīng)過長達5年的隨訪，35例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者有12例患者復發(fā)，結(jié)石復發(fā)率為34.3%。

3 討 論

經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有一定的優(yōu)越性。首先，經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術的手術方法較為簡單，手術者觸摸肝臟表面，然后在結(jié)石處將肝實質(zhì)切開即可在直視下將結(jié)石取盡，這樣避免了經(jīng)膽總管切開取石術盲目、行程長的缺點[2]。其次，經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術可以大大提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的結(jié)石取盡率，本研究中，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石殘留率僅為5.7%，大大低于肝內(nèi)膽管結(jié)石手術的結(jié)石殘留率[3]。再次，經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術不需要特殊設備，這樣易于在基層醫(yī)院開展該項技術。

但是經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術也有一定的局限性，比如沒有解決肝內(nèi)膽管結(jié)石患者通暢引流的問題。此外，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)該項技術的并發(fā)癥發(fā)生率高達28.6%，結(jié)石復發(fā)率也高達34.3%。因此，經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術并非我們治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的首選治療方案。在臨床工作中，我們只對不能接受膽管成形術以及肝段切除術的患者進行經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術，這些患者包括合并有心、肺、腦、肝等重要臟器疾病的患者；結(jié)石位于膽管末梢患者；合并有急性膽管炎，肝實質(zhì)明顯水腫的患者；年齡較大的患者等。

[1]盧海明,劉雷,張其順.規(guī)則性肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].廣西醫(yī)學,2009,31(1):78-79.

[2]何仕青,趙強,李錚宇,等.肝實質(zhì)切開取石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應用及療效分析[J].海峽醫(yī)學,2008,19(7):17-18.

[3]黃志強.手術后膽管殘石的過去、理想與對策[J].中國實用外科雜志,2000,20(9):515-516.

R575.6+2

B

1671-8194（2011）29-0307-02