石麗萍 許學(xué)嵐 張淑芝 王春平 曾秀華 胡先平

（深圳市第五人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

宮角妊娠是指孕卵種植于子宮與輸卵管開口交界處的子宮角部，在子宮腔以外，為異常著床部位，也屬于異位妊娠的一種[1]。由于孕囊著床部位異常，給臨床上診斷及治療造成一定困難，不適當(dāng)?shù)奶幚硪鹨幌盗胁l(fā)癥，如發(fā)生子宮破裂，陰道大出血等，嚴(yán)重并發(fā)癥可危及患者生命，近年來深圳市第五人民醫(yī)院及蛇口人民醫(yī)院應(yīng)用宮腔鏡對35例宮角妊娠患者進(jìn)行診斷及治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年12月深圳市第五人民醫(yī)院及蛇口人民醫(yī)院利用宮腔鏡檢查及治療35例宮角妊娠患者。35例患者年齡18～45歲，平均（30±2.5）歲；停經(jīng)時間40～63d。6例停經(jīng)后無明顯臨床癥狀；10例術(shù)前曾于外院或深圳市第五人民醫(yī)院門診行人流術(shù)，其中7例術(shù)中未清出絨毛組織，組織物送病理檢查，3例術(shù)中清出絨毛組織物較少，10例患者術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血超過7d，查血HCG值下降不好或下降后再次升高，復(fù)查B超提示宮腔偏一側(cè)角有異常回聲；19例患者停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，查血HCG及孕酮值偏低，其中6例B超提示宮角妊娠并稽留流產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

麻醉妥后，患者取膀胱結(jié)石位，應(yīng)用宮腔鏡對其檢查及清宮術(shù)，出血多者術(shù)中用縮宮素20u，結(jié)束手術(shù)之前使用生理鹽水3mL+垂體后葉素6U宮頸注射，如妊娠物位置位于宮角深部，刮匙等常用清宮器械無法達(dá)到，則用宮腔鏡微型鉗鉗夾妊娠物，再用宮腔鏡觀察病灶情況，可重復(fù)多次進(jìn)行，盡可能在鏡下一次清除妊娠組織，如妊娠物無法一次清除干凈，考慮術(shù)中出血較多，宮角部位肌層較薄，有破裂可能，應(yīng)及時停止手術(shù)，術(shù)后監(jiān)測血HCG及B超，必要時給予口服米非司酮輔助殺胚治療或二次宮腔鏡手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗炎止血及促宮縮治療，監(jiān)測血HCG及復(fù)查B超。

2 結(jié) 果

35例患者均經(jīng)宮腔鏡明確診斷，宮腔鏡下可見妊娠物著床于患側(cè)宮角部，胚胎存活患者可見典型絨毛組織或孕囊，部分患者胚胎死亡時間長則組織呈淡黃色或暗紅色機(jī)化壞死組織，本組患者中28例均在一次在宮腔鏡下徹底清除妊娠物，術(shù)后復(fù)查B超提示宮腔未見明顯異常，血HCG值下降良好，給予抗炎促宮縮治療3d后出院，出院后復(fù)查血HCG值至正常。3例患者妊娠物位置偏向?qū)m角深處，無法一次清除干凈，考慮術(shù)中出血較多，宮角部位肌層較薄，有破裂可能，且手術(shù)時間較長，故及時結(jié)束手術(shù)，術(shù)后復(fù)查血HCG值有下降但下降幅度較緩，復(fù)查B超患側(cè)宮角仍有組織物殘留，1周待子宮稍復(fù)舊后行2次宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中完全清除殘留組織，術(shù)后復(fù)查B超提示宮腔未見明顯異常，血HCG值下降良好。4例患者宮腔鏡下見妊娠物基本清除，但術(shù)后復(fù)查血HCG值有下降但下降幅度較緩，考慮子宮肌層有少許絨毛組織殘留，給予米非司酮100mg口服1次/天，共4d輔助殺胚治療后監(jiān)測血HCG值下降良好。35例患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間15～30min，術(shù)中出血15～60mL，術(shù)后病理檢查均為宮角妊娠，術(shù)后1月復(fù)查B超宮腔均恢復(fù)正常，血HCG均降至正常。

3 討 論

3.1 宮角妊娠的診斷

宮角妊娠在臨床上較少見，因其癥狀及體征不典型，易與宮內(nèi)妊娠或其他異位妊娠相混淆 ，既往宮角妊娠主要依靠B超檢查診斷，但確診率較低[2]，本組患者中有10例患者術(shù)前曾于外院或深圳市第五人民醫(yī)院門診行人流術(shù)，行人流術(shù)前B超均未提示為宮角妊娠。而宮腔鏡檢查可以在直視下準(zhǔn)確觀察宮內(nèi)病變，彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足，借助宮腔鏡診斷宮角妊娠有以下優(yōu)越性：①可以在直視下明確宮腔形態(tài)，患側(cè)宮角擴(kuò)張程度、妊娠物的大小及確切位置；②了解妊娠物與子宮肌壁粘連的程度，為選擇正確的手術(shù)方式提供依據(jù)；③宮腔鏡能準(zhǔn)確的反映宮腔內(nèi)的情況，明確有無宮腔粘連、子宮縱隔等情況。使這些疾病能夠同步得到治療。

3.2 宮角妊娠的宮腔鏡治療

由于宮角處肌層較正常體部薄弱，容易導(dǎo)致子宮破裂引起腹腔內(nèi)大出血，既往多需剖腹或腹腔鏡手術(shù)切除患側(cè)宮角[3]，嚴(yán)重威脅患者生命，并對患者以后妊娠造成影響。宮腔鏡技術(shù)則為宮角妊娠的診治提供了新的途徑。由于宮角肌層較薄，易發(fā)生子宮穿孔，手術(shù)時操作應(yīng)輕柔，操作者應(yīng)具備豐富的宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。電切及電凝時，視野暴露應(yīng)清楚，且幅度要小，時間不能過久。對于粘連緊密或肌層浸潤面積較廣者，一次未清除干凈，可1周后待子宮稍復(fù)舊后行二次手術(shù)，以防子宮穿孔、手術(shù)時間久造成水中毒。本組患者有3例一次未能清除干凈，而行二次宮腔鏡手術(shù)，二次手術(shù)中見患者宮角較第一次手術(shù)明顯變淺，形態(tài)基本恢復(fù)正常，殘留妊娠組織也較清晰，病灶局限，即容易清除妊娠物，又安全。如有子宮破裂，則需急診開腹或腹腔鏡手術(shù)。

總之，宮角妊娠早期診斷、治療，特別是在子宮破裂前明確診斷、積極的手術(shù)治療極為重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，宮腔鏡可作為宮角妊娠較為理想的診斷及治療方法。另外，子宮動脈灌注及栓塞治療早期宮角妊娠效果好、安全能保留子宮完整性，為宮角妊娠患者提供一種微創(chuàng)治療手段，特別是胚胎存活，查血HCG值較高，子宮角部肌層菲薄病例，直接行宮腔鏡下清宮術(shù)術(shù)中出血可能較多，且易子宮穿孔，先行子宮動脈灌注及栓塞治療，待局部血運(yùn)減少，組織壞死后再行宮腔鏡下清宮術(shù)亦為宮角妊娠的一種處理方法，值得我們臨床去進(jìn)一步學(xué)習(xí)及運(yùn)用。

[1]許建營.異位妊娠[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:188.

[2]程春霞.宮腔鏡診治宮角妊娠13例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):377-378.

[3]Katz DL,Barrett JP,Sanfilippo JS,et al.Combined hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of interstitial pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188(4):1113-1134.