陳世坤 陳學(xué)春 李 磊 陳愛(ài)東

（湖北省十堰市竹山縣人民醫(yī)院兒科，湖北 十堰 442200）

1 病例資料

病例1：患兒女性，12歲。突發(fā)上腹痛1d入院，入院前1d吃飯后腹痛，伴惡心、嘔吐1次，上腹劇烈腹痛，腹痛劇烈時(shí)不能伸腰。無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹瀉。病后一般情況差，大便未解，小便可。生長(zhǎng)發(fā)育同其他正常同齡兒。查體：T 36.4℃，P 100次/分，R 24次/分，體質(zhì)量33kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，精神差，痛苦表情，腹隆起，稍緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查：肝膽脾胰腺B超，肝光點(diǎn)密集，膽囊壁稍毛糙，肝右頁(yè)肝管多發(fā)結(jié)石，胰腺回聲增強(qiáng)，腹水中等量。子宮附件及泌尿系B超未見(jiàn)異常上腹部CT膽囊炎，中等量腹水，肝臟、胰腺未見(jiàn)異常。胸片：雙肺膈未見(jiàn)明顯異常。心臟增大。心臟彩超；心包積液。EKG竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，心臟呈極度順鐘向轉(zhuǎn)位。血結(jié)核抗體（-）。尿常規(guī)（-）。血脂；三酰甘油17.2mmol/L，總膽固醇：13.11mmol/L，高密度脂蛋白：2.63mmol/L，低密度脂蛋白：6.76mmol/L。腹水常規(guī)：橘黃色稍混，李凡他實(shí)驗(yàn)（-），WBC：10×109/L，分類(lèi)：N 0.45，L 0.55。腹水生化總蛋白：47.2g/L，葡萄糖：10.69mmol/L（輸葡萄糖后查）。腎功能：尿素氮3.1mmol/L，肌酐106μmol/L。血分析：HGB：113g/L，RBC：2.85×1012/L。心肌酶：肌酸磷酸激酶208IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶：44IU/L。乳酸脫氫酶：380IU/L。甲狀腺功能：T30.53nmol/L，T422.20nmol/L，F(xiàn)T3l.06pmol/L，F(xiàn)T42.55pmol/L，TSH 130.18μIU/L診斷為“甲狀腺功能減退”。給予左甲狀腺素片25μg/d口服，1周后患者無(wú)特殊不適，改為左甲狀腺素片50μg/d，口服.再過(guò)1周復(fù)查甲狀腺功能示：FT30.78nmol/L。T430.80nmol/L，F(xiàn)T32.75pmol/L，F(xiàn)T34.06pmol/L，TSH 100.19μIU。PPD（-）。腹部B超：盆腔未探及明顯液性暗區(qū)。心臟彩超：心包積液（微量）。自覺(jué)癥狀消失。再口服相同劑量的左甲狀腺素片6周，自覺(jué)癥狀完全消失，心包積液消失，復(fù)查甲狀腺功能正常。予以左甲狀腺素片25μg/d口服維持。

病例2：患兒，女，7歲，心慌胸悶腹痛15d入院，無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)水腫，無(wú)發(fā)熱。在外院治療無(wú)效轉(zhuǎn)入竹山縣人民醫(yī)院。既往史無(wú)特殊。

入院體檢：唇厚舌大，皮膚粗糙，雙肺聽(tīng)診無(wú)異常。心臟叩診心界擴(kuò)大。腹部隆起，肝臟增大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。智力粗側(cè)尚可。輔助檢查：胸片：心影增大。心臟彩超：大量心包積液。腹部B超：肝臟增大，大量腹水。盆腔少量積液。心肌酶肝功能腹水常規(guī)生化PPD（-）。HBSAg（+），HBSAb（+）初步診斷為乙型肝炎、肝硬化并多漿膜腔積液。行補(bǔ)充白蛋白、護(hù)肝、利尿、等治療漿膜腔積液消退不明顯。后經(jīng)全院大會(huì)診，認(rèn)為還有可能合并甲狀腺功能減退。查甲狀腺功能T30.62nmol/L，T428.0nmol/L，F(xiàn)T32.32pmol/L，F(xiàn)T47.25pmol/L，TSH 110.74μIU/L。考慮合并甲狀腺功能減退，治療上加用左甲狀腺素片25μg/d口服。1周后患者無(wú)特殊不適。改為左甲狀腺素片50μg，患兒腹水明顯減少，3周后復(fù)查，腹水、心包積液完全消退，肝功心肌酶恢復(fù)正常，痊愈出院。

2 討 論

甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減），是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偎匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。

甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)多樣，甲減臨床一般表現(xiàn)為：怕冷、易疲勞、表情淡漠、動(dòng)作遲緩、講話(huà)慢、健忘、智能損害、記憶力減退、精神抑郁以及厭食、腹脹、便秘、皮膚粗糙、脫屑、體質(zhì)量增加、貧血、心動(dòng)過(guò)緩、黏液性水腫等，幾乎累及運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、心血管、血液、消化、內(nèi)分泌等所有系統(tǒng)[1]往往合并多漿膜腔積液或以多漿膜腔積液為唯一表現(xiàn)，給臨床診斷帶來(lái)困難。多漿膜腔積液的發(fā)病機(jī)制如下；由于全身性水納潴留，心包、腹腔、胸腔等漿膜腔黏多糖沉積導(dǎo)致滲透壓增高，血漿蛋白漏至腔隙及淋巴引流不暢所致[2]。

多漿膜腔積液容易誤診成結(jié)核、腫瘤、寄生蟲(chóng)感染、腎臟疾病、肝硬化等疾病。本例2就是因?yàn)榛純河懈窝淄瑫r(shí)合并多漿膜腔積液而誤診為肝硬化。

臨床上若遇到多漿膜腔積液、消瘦、納差、皮膚粗糙、血脂升高應(yīng)想到甲狀腺功能減退，進(jìn)一步行甲狀腺功能、頭顱MRI等檢查明確診斷。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:722-723.

[2]嚴(yán)桂珠,丁銀云.兒童原發(fā)性甲狀腺功能減退合并心包積液11例[J].南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,23(1):66.