徐麗萍

（扶余縣人民醫(yī)院，吉林 扶余 131200）

肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，執(zhí)行多種非常重要的生理功能，承擔(dān)人體的各類重要代謝功能。肝臟大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，在肺及膈的下方、膽囊之前端且于右邊腎臟的前方、胃的上方。肝臟可分兩個主要部分：較大的右葉和較小的左葉。每葉又可分成稱為肝小葉的幾個部分，人體內(nèi)的所有血液每兩分鐘就流經(jīng)這些肝小葉一次，其成分亦會發(fā)生許多重要的變化。

現(xiàn)如今人們的生活壓力變大，我國因工作勞累、精神緊張、經(jīng)常熬夜等習(xí)慣和不良嗜好者罹患肝癌的比例正在逐年上升。肝癌（liver cancer）是病死率僅次于胃癌、食道癌的第三大常見惡性腫瘤，初期癥狀并不明顯，晚期主要表現(xiàn)為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀。臨床上一般采取西醫(yī)的手術(shù)、放化療與中藥結(jié)合療法，但晚期患者因癌細(xì)胞擴散而治愈率較低，因此要做到肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和計算機的廣泛應(yīng)用，超聲檢測儀器和檢測方法得到了迅速的發(fā)展，使超聲檢測技術(shù)的應(yīng)用更為普及，尤其對于惡性腫瘤之一——肝癌，具有較好的定位價值。實時超聲顯像是目前肝癌篩查的首選檢查方法。它具有方便易行、價格低廉、準(zhǔn)確及無創(chuàng)傷等優(yōu)點，能確定肝內(nèi)有無占位性病變（分辨率高的儀器可檢出直徑大于1cm的病灶）以及提示病變的可能性質(zhì)。超聲檢查對肝癌早期定位診斷有較大的價值，并有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢。彩色多普勒超聲更有助了解占位性病變的血供情況，以判斷其性質(zhì)。

肝臟惡性腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

1 原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌（Primary liver cancer，PLC），是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。作為世界范圍內(nèi)最常見的10種惡性腫瘤之一的肝癌，嚴(yán)重威脅著人的生命，據(jù)報道和有關(guān)資料表明[1]，其病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。在部分地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。其發(fā)病率有上升趨勢，全世界每年平均約有25萬人死于肝癌，而我國占其中的45%。本病可發(fā)生于任何年齡，以40～49歲最多，男女之比為2～5∶1。

因其發(fā)現(xiàn)病變后多為晚期，手術(shù)切除率低，影響了患者的療效，而且其病死率較高。因此，原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療決定著肝癌的治療方法及其預(yù)后，進而提高生存率，在診斷檢測中應(yīng)用超聲技術(shù)，既可以顯示腫瘤的大小、形態(tài)與部位，診斷準(zhǔn)確率又特別高，約為90%。與二維超聲結(jié)合，可鑒別診斷肝內(nèi)良性、惡性占位病變，其準(zhǔn)確率可達(dá)97.56%。作為非侵入性檢查方法的超聲檢查，對于提高肝癌的臨床檢出率和確診率具有極其重要的意義。

1.1 病理分型

根據(jù)我國于1979年通過的全國肝癌病理分類法將肝癌分為4型[2]：塊狀型、結(jié)節(jié)型、彌漫型、小癌型。

塊狀型：癌腫直徑＞5cm，其中＞10cm者為巨塊型。巨塊型瘤體多為單一巨塊，癌組織易發(fā)生壞死，引起肝臟破裂出血。結(jié)節(jié)型：單個或多個結(jié)節(jié)，腫瘤結(jié)節(jié)直徑＜5cm。彌漫型：肝內(nèi)彌散分布細(xì)小的癌結(jié)節(jié)，直徑常＜1cm。小癌型：單個癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm。邊界清楚，常有明顯包膜。手術(shù)切除率高達(dá)96%。

1.2 聲像圖

根據(jù)腫塊與正常肝實質(zhì)回聲強度的比較，可將其分成：強回聲、等回聲、低回聲、混合型。依腫瘤的部位、多少、大小及病程等可呈現(xiàn)不同的聲像圖。通常小肝癌（?≤3cm）多表現(xiàn)為低回聲團塊。

1.3 直接征象

肝內(nèi)見異?；芈晥F，出現(xiàn)實質(zhì)回聲腫瘤，其形態(tài)和內(nèi)部回聲與腫瘤的大小及病程有密切關(guān)系。內(nèi)部回聲多不均質(zhì)，邊緣不清可伴聲暈。

當(dāng)腫瘤≤5cm時，多呈圓形，低回聲或結(jié)節(jié)狀低回聲，也可呈高回聲，腫瘤周圍可伴有聲暈，周圍及內(nèi)部彩色血流顯示不豐富。

當(dāng)腫瘤＞5cm時，呈圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀等回聲，少數(shù)呈結(jié)節(jié)狀高回聲，腫瘤周圍多有聲暈，彩色多普勒示豐富抱球樣血流。

肝癌伴癌腫出血、壞死液化時，腫瘤呈混合性回聲。彌漫性肝癌呈肝內(nèi)布滿低回聲結(jié)節(jié)，有時僅呈現(xiàn)肝內(nèi)光點增粗而無結(jié)節(jié)樣回聲。巨塊型周邊可見衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

1.4 間接征象[3]

①腫瘤壓迫血管，造成血管變細(xì)、繞行、截斷、血管扭曲、迂回、狹窄或推移等。②腫瘤增大或位于第一肝門處時，可壓迫肝管引起肝內(nèi)膽管擴張。③局部腫大，形態(tài)失常?！敖钦鳌保╝ngle sign）：銳利的下緣角變鈍?！榜劮逭鳌保╤ump sign）：接近肝包膜的腫瘤突向肝表面。

1.5 轉(zhuǎn)移征象

①肝癌伴肝內(nèi)局部轉(zhuǎn)移，在原發(fā)腫瘤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀布散的小結(jié)節(jié)。②肝癌伴門靜脈、下腔靜脈癌栓時，門靜脈或下腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)低回聲，并管腔增寬。③肝癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在肝門處、腹主動脈旁、鎖骨上出現(xiàn)圓形低回聲腫大淋巴結(jié)。④晚期肝癌患者出現(xiàn)腹水、胸水。

2 轉(zhuǎn)移性肝癌

繼發(fā)性肝癌（Liver metastases或稱轉(zhuǎn)移性肝癌，Metastatic hepatic carcinoma，MHC），是人體全身的惡性腫瘤可隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移至肝臟，或直接浸潤所致。根據(jù)中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院在1992年以后的10年間關(guān)于轉(zhuǎn)移性肝癌來源的研究顯示，結(jié)腸癌、膽囊癌、直腸癌等轉(zhuǎn)移可能性較高[4]。

2.1 超聲征象。

轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌相比較，繼發(fā)性肝癌病情發(fā)展緩慢，癥狀較輕，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰腺、乳腺等的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝。多在肝內(nèi)出現(xiàn)成批的、大小及圖形特征相似的占位性病變。多為少血管型，部分多血管型者可在腫塊內(nèi)見到點狀或條束狀血流。

2.2 轉(zhuǎn)移來源。

乳癌、肺癌轉(zhuǎn)移瘤為牛眼樣病灶（bulls eye sign）。牛眼的組成：中心呈圓形高回聲，暗環(huán)無回聲區(qū)，外周包膜亮回聲。淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為回聲減弱區(qū)。卵巢、結(jié)腸、胃及泌尿系惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶多為強回聲結(jié)節(jié)。胰腺及肉瘤來源一般為低回聲。

3 鑒別診斷和注意事項

3.1 鑒別診斷

①低回聲小肝癌與肝囊腫鑒別：肝癌為低回聲且后方回聲無增強或稍有增強，肝囊腫為無回聲區(qū)且后方回聲顯著增強。②回聲增強型肝癌與肝血管鑒別：前者內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀回聲，周圍多有聲暈，腫瘤質(zhì)硬，后者呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)回聲，周圍多無聲暈，腫瘤質(zhì)軟。③混合回聲型肝癌與肝膿腫鑒別：聲像圖較難鑒別，主要是結(jié)合病史及短期隨訪。④彌漫型肝癌與肝硬化鑒別：除根據(jù)甲胎蛋白（AFP）指標(biāo)外，前者肝臟體積常增大，而后者肝臟體積則縮小。⑤轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別：常表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)型病灶，通過檢查肝臟以外器官有無原發(fā)癌腫病灶,甲胎蛋白（AFP）檢測[5]除少數(shù)原發(fā)癌在消化的病例可陽性外，一般多為陰性。

3.2 注意事項

熟練操作儀器，熟悉儀器的各種性能和要求。確定合適的檢測部位。合理分析檢測數(shù)據(jù)，減少檢測動脈血流時因心臟干擾而產(chǎn)生的偽差。在能檢測到動脈血流的小肝癌中，用彩色多普勒能量圖則可提高到90%[6]。彩色多普勒可檢出從外周進入瘤體的動脈血流或瘤體內(nèi)部的動脈血流，最大流速（Vmax）＞0.6m/s；Vmax＜0.6m/s，而阻力指數(shù)＞0.5，應(yīng)考慮為肝臟惡性腫瘤。發(fā)現(xiàn)有肝硬化病史者肝內(nèi)低回聲不均勻小病灶，應(yīng)首先考慮肝癌的可能。

可見，超聲檢查具有無創(chuàng)性、靈敏、廉價、便捷、檢出率高、圖像分辨率高等優(yōu)點，采用超聲診斷技術(shù)，為肝癌患者的早期檢測、定位和早期理想治療提供了可能，有助于提高患者的生存率，已作為肝癌的首選檢查方法，為臨床診療提供重要依據(jù)，具有十分重要的意義。

[1]吳階平,裘法祖,吳孟超,等.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1692-1734.

[2]吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2001:95.

[3]朱世亮.肝臟腫瘤的超聲診斷[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(3):217.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:368-370.

[5]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2003:930-938.

[6]Koito K,Namieno T,Morita K.Differential diagnosis of small hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with power Doppler sonography[J].AJR,1998,170(1):157-161.