陳中華

（湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南 岳陽 414000）

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)多器官肉芽腫性疾病，90%的患者有不同程度的肺部侵犯，由于結(jié)節(jié)病在我國發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診誤治。為加強對本病的認識，提高診斷準確率，現(xiàn)將我院自1997年1月至2010年12月經(jīng)病理診斷進行治療的30例結(jié)節(jié)病患者作一回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 病例來源

從醫(yī)院病案室調(diào)出我院1997年1月至2010年12月住院治療的全部結(jié)節(jié)病患者的病歷，選擇符合我國關于結(jié)節(jié)病的診斷標準[1]并經(jīng)病理證實的30例結(jié)節(jié)病患者的臨床資料作為研究樣本。

1.2 方法

按預先設計表格收集資料，記錄內(nèi)容：性別、年齡、病程、癥狀體征、胸部X線和CT檢查、實驗室檢查、病理檢查等，進行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

30例結(jié)節(jié)病患者，年齡18～76歲，平均年齡42.1歲，男10例（33.3%），女20例（66.7%），病程2周～49個月，平均病程6.2個月。按分期標準分型：0期1例均無胸內(nèi)損害，Ⅰ期12例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例。

2.2 臨床表現(xiàn)

6例（20.0%）患者無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)胸部X線異常就診，24例（80.0%）因各種癥狀而就診，呼吸道癥狀以咳嗽胸悶氣促最多，分別占46.7%（14/30）、40.0%（12/30）和36.7%（11/30），胸痛13.3%（4/30），咳痰23.3%（7/30），多為白黏痰，量少，偶有痰中血絲2例。全身癥狀主要為乏力消瘦33.3%（10/30）、發(fā)熱23.3%（7/30），淺表淋巴結(jié)腫大5例（16.7%），視物模糊4例（13.3%），關節(jié)酸痛3例（10.0%），皮膚結(jié)節(jié)紅斑3例（10.0%），盜汗1例（3.3%），面癱1例（3.3%）。

2.3 影像學檢查和誤診情況

30例結(jié)節(jié)病的胸片，30例同時行胸部CT檢查。①雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，無肺內(nèi)病變11例（36.7%）。②單側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，無肺內(nèi)病變1例（3.3%）；上述2型即為Ⅰ期。③肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)片絮狀陰影，呈節(jié)段性分布，似節(jié)段性肺炎，也可為肺門向外引伸的串珠樣索條狀或小片狀浸潤陰影或胸腔積液，Ⅱ期15例（50.0%）。④兩肺呈彌漫性粟粒狀、毛玻璃狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)織狀影不伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，Ⅲ期2例（6.7%）。⑤肺外結(jié)節(jié)病，胸內(nèi)無病變，0期1例（3.3%）。以上結(jié)果顯示，較典型者17例（56.7%），不典型者13例容易誤診，誤診率43.3%，其中②、③誤診為結(jié)核、淋巴瘤、癌癥等，④誤診為結(jié)核，閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎，彌漫性泛細支氣管炎，外源性過敏性肺泡炎等。

2.4 實驗室檢查

30例患者均行下述檢查，PPD試驗，陰性22例（73.3%）；血沉檢查，增高者20例（66.7%）；血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）檢查，增高者21例（70.0%）；血鈣檢查，增高者10例（33.30%）；尿鈣檢查，增高者12例（40.0%）；肺功能11例（36.7%）有不同程度彌散功能下降。

2.5 氣管鏡、支氣管肺泡灌洗（BALF）

30例患者行氣管鏡檢，17例（56.7%）有不同程度黏膜充血和肥厚改變，支氣管分支嵴增寬11例（36.7%），黏膜小結(jié)節(jié)4例（13.3%），黃白斑2例（6.7%）。9例行支氣管肺泡灌洗（BALF）CD4/CD8平均比值3.189增高。

2.6 組織病理學檢查

30例均經(jīng)病理確診，其中8例經(jīng)縱隔鏡淋巴結(jié)活檢，5例經(jīng)胸腔鏡肺活檢，確診陽性率均100.0%；11例經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢，8例陽性確診（72.7%）；9例經(jīng)支氣管鏡肺活檢，6例陽性確診（66.7%）；5例淺表淋巴結(jié)活檢，3例陽性確診（60.0%）。

3 討 論

結(jié)節(jié)病病因至今未明，可能是一種與感染因素、免疫因素、同時也與遺傳因素相關聯(lián)的自身免疫性疾病。病理學特征為多臟器非干酪性由上皮樣細胞、巨噬細胞和多核巨細胞構(gòu)成的肉芽腫。免疫學特征是病灶部位的細胞免疫功能增強，而周圍血液中的細胞免疫功能降低，表現(xiàn)為遲發(fā)型變態(tài)反應受抑制[2]。

結(jié)節(jié)病缺少較特征性的臨床癥狀，本組資料中6例（20.0%）患者無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)胸部X線異常就診，24例（80.0%）因各種癥狀而就診，呼吸道癥狀以咳嗽胸悶氣促最多，分別占46.7%（14/30）、40.0%（12/30）和36.7%（11/30），胸痛13.3%（4/30），咳痰23.3%（7/30），多為白黏痰，量少，偶有痰中血絲2例。全身癥狀主要為乏力消瘦33.3%（10/30）、發(fā)熱23.3%（7/30），肺外主要表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大，視物模糊，皮膚結(jié)節(jié)、紅斑，關節(jié)酸痛，面癱等。平均年齡42.1歲，男10例（33.3%），女20例（66.7%），病程2周～49個月，平均病程6.2個月，癥狀輕，受累器官多，中青年女性多見，病程長，均與文獻報道相符[3]。結(jié)節(jié)病的影像學表現(xiàn)類型多樣，結(jié)合文獻[4]有下列幾型表現(xiàn)[4]：①雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，無肺內(nèi)病變；②以肺門為主的胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)片絮狀陰影，呈節(jié)段分布，似節(jié)段性肺炎，也可由肺門向外引伸的串珠樣索條狀陰影或小片狀浸潤陰影或胸腔積液；③兩肺呈彌漫性粟粒狀影，毛玻璃狀，結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)織狀影不伴胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大；④單側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。從上述類型可以看出結(jié)節(jié)病在影像學上表現(xiàn)無特異性，易與肺結(jié)核，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移性肺癌，職業(yè)病，真菌性肺病，閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎，彌漫性細支氣管炎、外源性過敏性肺泡炎等疾病相混淆。本組資料中①型占36.7%，②型占50.0%，③型占6.7%，④型占3.3%。較典型者17例（56.7%），不典型者13例容易誤診，誤診率43.3%，尤其是②、③、④型患者更易誤診。本組患者中73.3%PPD皮試均為陰性，66.7%血沉增快，33.3%血鈣升高，40%尿鈣升高，部分患者不同程度彌散功能下降，此類表現(xiàn)均無特異性。70%血SACE增高，SACE測定作為結(jié)節(jié)病的輔助診斷和活動性判斷指標被廣泛應用于臨床，反映的是全身肉芽腫性的程度，而非肺部的單一情況。其水平主要與結(jié)節(jié)病活動性相關，也與病變范圍有關，臨床上疾病活動時趨于升高，皮質(zhì)激素治療可降低。SACE活性在急性期增加，對診斷有比較重要幫助[5]。結(jié)節(jié)病的確診應經(jīng)病理學證實。經(jīng)縱隔鏡、經(jīng)胸腔鏡肺活檢陽性率為100.0%；經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢陽性率為72.7%；經(jīng)支氣管鏡肺活檢陽性率為66.7%；淺表淋巴結(jié)活檢，陽性率為60.0%。在上述確診陽性率最高的方法是，以縱隔鏡檢查優(yōu)點明顯，因在直視下取材，所獲組織塊較大，且創(chuàng)傷小，操作時間短，較為安全，故是明確縱隔淋巴結(jié)腫大性質(zhì)（尤為確診結(jié)節(jié)?。┑淖罴褭z查手段。

其診斷標準可歸納為：①胸部影像學檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；②組織學活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2r升高；⑤舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗陰性或弱陽性；⑥BALF中淋巴細胞＞10%，且CD4+/CD8+比值≥3；⑦高血鈣、高尿鈣癥；⑧Kveim試驗陽性；⑨除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。以上九條條件中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件[1,3]。多數(shù)患者可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的患者可不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期患者及胸外結(jié)節(jié)病如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯，皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30～60mg/d，用4周后逐漸減量，維持量為5～10mg/d，用一年或更長。其次可選用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等治療。凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D列為禁忌[6]。結(jié)節(jié)病預后與病情有關。急性起病者，經(jīng)治療或自行緩解，預后較好；而慢性進行性，侵犯多個器官，引起功能損害，肺廣泛纖維化，或急性感染等則預后較差[1]。有報道平均5年隨訪中34%病例完全恢復，30%改善，20%不變，病情惡化和死亡各占8%[7]。

由于本病臨床癥狀相對較輕且缺乏特異性，部分病例僅在體檢時才發(fā)現(xiàn)，影像學上表現(xiàn)多樣，發(fā)病率低，所以常常誤診或漏診。作者認為：①中青年患者，尤其女性；②呼吸道癥狀輕，同時伴有淺表淋巴結(jié)腫大、皮膚、眼受累；③病程長；④胸部X線、CT兩肺彌漫性病變伴或不伴肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大等；均應警惕本病可能，盡可能取得組織病理學結(jié)果，方能作出正確診斷。

[1]結(jié)節(jié)病學組.結(jié)節(jié)病診斷及治療方案(第三次修訂草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(1):9-10.

[2]William J,Michael C,Lannuzz L,et al.Future direction in sarcoidosis research-summary of an NHLBI Working Group[J].Am J Respir Crit Care Med,2004,170(5): 567-571.

[3]Marc A,Judson MD,Bruce W,et al.The Diagnostic Pathway to Sarcoidosis[J].Chest,2003,123(2):406-412.

[4]Jone DJ,Joseph EM,Marc AJ.Treatment sarcoidosis with infliximab[J].Chest,2005,127(3): 1064-1071.

[5]Annema JT,Veselic M, Rabe KF.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis[J].Eur Respir J,2005,25(3): 405-409.

[6]James PU,Andrew HL,Sanjay K.Etanercept for the treatment of stageⅡand Ⅲ progressive pulmonary sarcoidosis[J].Chest,2003,124(1): 177-185.

[7]Kyoichi K,Noboru O,Yoshimi O,et al.Diagnostic usefulness of Fluorine-1-{alpha}-methyltyrosine positron emission tomography in combination with 18F-Fluorodeoxy glucose in sarcoidosis patients[J].Chest,2007,131(4): 1019-1027.