應(yīng)飛 張書芳 馮向瑞 孫虹

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小，安全，療效好等優(yōu)點，尤其對年齡大的患者優(yōu)勢明顯，我院于2008年1月至2009年8月，共為12例老年患者行經(jīng)皮腎鏡輸尿管取石術(shù)。現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例，70～82歲，平均73.6歲。行B超、X線和CT檢查。輕度腎積水9例，中度腎積水3例，并存高血壓6例，糖尿病4例，冠心病7例。

1.2 手術(shù)方法 蛛網(wǎng)膜阻滯麻醉+硬膜外麻醉6例，全身麻醉6例，患者先取截石位，膀胱鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F6輸尿管導(dǎo)管并固定在導(dǎo)尿管上，再將體位改為俯臥位，腎區(qū)下放置軟墊略墊高，在C型臂X光機定位下行腎臟穿刺，穿刺點一般選擇11肋間隙或第12肋間，穿刺成功后經(jīng)穿刺鞘置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲依次擴張通道建立皮腎取石通道，在灌注泵的沖洗下置入輸尿管硬鏡用氣壓彈道碎石機碎石，較小結(jié)石可被沖出，較大結(jié)石用取石鉗取出，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。

2 結(jié)果

12例一期取石成功，手術(shù)時間40～130 min平均60 min。1例出現(xiàn)術(shù)中出血，經(jīng)灌注泵不間斷注水壓迫止血5～10 min，出血停止，手術(shù)順利完成。術(shù)后住院8～20 d，平均11 d。無一例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意。

3 術(shù)前準備

3.1 術(shù)前患者準備 老年人機體免疫系統(tǒng)及呼吸道防御能力衰退術(shù)后肺部感染發(fā)生率高術(shù)前注意保暖，避免受涼，吸煙患者戒煙2周。指導(dǎo)患者進行深吸氣及有效咳嗽這是預(yù)防術(shù)后肺泡萎陷，低氧血癥及排痰不暢的有效方法。老年人患病后心理狀態(tài)很不穩(wěn)定有的表現(xiàn)為高度緊張焦慮、恐懼，有的憂郁多疑。針對老年人的心理變化采取相應(yīng)心理護理措施，緩解緊張情緒。主動與患者交談，在術(shù)前時應(yīng)使用緩慢簡短清晰通俗易懂的語言與其交流，反復(fù)耐心地說明術(shù)前注意事項，手術(shù)方法，時間，麻醉方法等，與患者家屬溝通，對家屬及患者提出的疑問給予解答，尋求社會支持系統(tǒng)。

3.2 設(shè)備及物品準備 電視攝像系統(tǒng)脈沖式液壓灌注泵，輸尿管鏡，斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)6-F16筋膜擴張器，輸尿管導(dǎo)管，雙J管，C型臂。

4 術(shù)中配合

4.1 巡回護士配合

4.1.1 麻醉配合 患者進入手術(shù)間，再次進行查對，并在上肢建立靜脈通路。全麻患者建立兩條靜脈通路，腰麻+硬膜外麻醉患者可以建立一條通路，麻醉時護士在旁協(xié)助，注意觀察患者血壓，血氧飽和度，呼吸以防意外發(fā)生。我們?yōu)榱朔乐谷砺樽砘颊甙l(fā)生暴露性角膜炎采用紅霉素眼藥膏保護眼角膜或術(shù)前濕鹽水紗布遮蓋。

4.1.2 患者取先取截石位，輸尿管逆行插管后擺俯臥位患者俯臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)置于馬蹄形頭托上，避免眼瞼部皮膚接觸頭托，尤其對年齡大，皮膚彈性差的老年患者更加注意保護。雙臂上舉前屈曲置于頭部兩側(cè)，于胸部及恥骨聯(lián)合處各放置一海綿墊，使腹部懸空。有報道［1］使用俯臥位墊效果更好?？筛鶕?jù)患者胸廓和腹腔的容量調(diào)節(jié)體位墊的寬窄和高低，調(diào)整中間空隙，以最大限度不受擠壓為目的。巡回護士根據(jù)患者的胖瘦體型選擇合適體位墊防止患者因肥胖而體位墊薄使腹部明顯受壓。膝關(guān)節(jié)屈曲墊上軟墊，脛骨前放置大海綿墊保持足部自然狀態(tài)，女患者俯臥位時的乳房應(yīng)放在體位墊空洞處，避免擠壓損傷。男患者俯臥位時應(yīng)注意保護外生殖器。

4.1.3 病情觀察 術(shù)中密切觀察患者血壓，呼吸發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)助麻醉師解決。手術(shù)中護士應(yīng)注意患者言語快慢、面色、皮膚溫度，是否有心慌、胸悶、惡心等癥狀，與患者進行語言交流分散注意力，鼓勵患者說出自己的感受，給予安慰減輕患者的焦慮、恐懼、緊張。

4.1.4 術(shù)中管理好C型臂 升降時要觀察周圍環(huán)境，避免與手術(shù)床，麻醉機發(fā)生碰撞，造成機器損壞。術(shù)后將C型臂妥善放置電源線盤好掛在機器上，腳踏放在指定位置。

4.2 器械護士配合

4.2.1 器械護士應(yīng)了提前30 min上臺，按手術(shù)方案準備手術(shù)器械，將手術(shù)中所需物品放置在器械臺上，與巡回護士共同清點器械臺上物品并記錄，配合醫(yī)生做好消毒鋪巾工作，手術(shù)時協(xié)助術(shù)者將C型臂無菌罩套在機器上，嚴格無菌操作特別是將截石位改為俯臥位需將所有敷料撤下再次消毒，重新鋪單。為防止無菌區(qū)域被浸濕可用手術(shù)貼膜貼在手術(shù)區(qū)，手術(shù)床下放塑料桶將灌洗液引入桶內(nèi)。保持手術(shù)區(qū)及手術(shù)床的干燥，無菌。

4.2.2 合理擺放手術(shù)器械，將筋膜擴張器從細到粗，按使用順序擺放，每次擴張遞增F2。護士可通過顯示屏關(guān)注手術(shù)進展，迅速，準確傳遞器械，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。并保持器械臺整潔、有序。斑馬導(dǎo)絲經(jīng)戊二醛浸泡滅菌，使用時用大量生理鹽水沖洗，管腔用注射器注水沖洗。

5 討論

5.1 手術(shù)過程中隨時調(diào)整灌洗液的量灌注泵的壓力，流量和壓力太小會造成視野不清 過大會導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。因此對老年患者使用低壓系統(tǒng)，減少灌注液用量，縮短手術(shù)時間是非常重要的。

5.2 術(shù)中大量常溫灌洗的使用，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，怕冷，特別是老年患者體溫調(diào)節(jié)能力減退，對寒冷耐受性差，術(shù)中更易出現(xiàn)低體溫。術(shù)中灌洗液的溫度選擇在37℃接近人體溫度，不會因為灌洗液加溫而造成血管擴張滲血等不良反應(yīng)［2］。

5.3 全麻俯臥位手術(shù)過程中，患者的全身知覺喪失，代償調(diào)節(jié)機能削弱，行為能力受到限制，因此合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功與否的重要因素［3］。

5.4 本組并存高血壓的患者6例，高血壓是老年人的常見病和多發(fā)病。手術(shù)前患者血壓應(yīng)控制在150/90 mm Hg。我們已于術(shù)前告知患者手術(shù)日早晨口服降壓藥物，可以有效控制血壓，而且不會影響手術(shù)。對于并存糖尿病的患者，在手術(shù)中隨時監(jiān)測血糖，患者出現(xiàn)心慌，出汗，惡心的癥狀時，要警惕是否發(fā)生低血糖。針對老年患者特殊的心理健康水平和健康教育特點實施有效的心里護理和健康教育，達到良好的效果建立了融洽的護患關(guān)系。嚴密的監(jiān)測和具有預(yù)見性的護理是預(yù)防并發(fā)癥以及保證手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。

［1］李明芬，王璐，倪秀山，等.MPCNL俯臥位擺放方法的探討及并發(fā)癥預(yù)防護理.護士進修雜志，2010，25(14):1288-1289

［2］王家紅.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中沖洗液溫度對老年患者體溫的影響臨床護理，2007，6(4):56-57.

［3］王振香，趙林，欒瑞紅.俯臥位手術(shù)患者體位導(dǎo)致并發(fā)癥的護理.中國實用護理雜志，2008，24(1):26-27.