王相梅

(吉林省樺甸市紅石林業(yè)局職工醫(yī)院 吉林樺甸 132412)

在臨床分娩的過(guò)程中,經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位和枕后位的病案,屬于臨床分娩過(guò)程中的個(gè)案。在正常情況下,胎兒先露部為了適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)和大小,被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng),以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道。臨床上通常以枕左前位為多見(jiàn)。如果胎頭位置異?？砂l(fā)生難產(chǎn),其中以持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的發(fā)生率最高。通過(guò)100例持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的臨床分析,探討持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的診斷和處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年我院接收住院分娩病人2346例,其中持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位100例,占4.2%。孕婦年齡在19～39歲之間。初產(chǎn)婦87例,經(jīng)產(chǎn)婦13例。足月妊娠76例,其中頭位雙胎2例,過(guò)期妊娠12例,早產(chǎn)10例;此組病例調(diào)查中,妊娠并發(fā)癥主要是妊娠高血壓綜合征,胎兒宮內(nèi)窘迫,羊水過(guò)少等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡臨產(chǎn)后,經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)直至分娩結(jié)束時(shí),不論胎頭在骨盆入口平面,中骨盆平面,出口平面及盆底,只要胎頭仍取枕橫位或者其枕部仍位于母體骨盆后者稱(chēng)持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位。100例分娩結(jié)束時(shí)胎頭為持續(xù)性枕橫位79例,其中前不均傾7例,后不均傾9例;枕后位14例;持續(xù)性枕橫位經(jīng)手旋轉(zhuǎn)成枕前位7例。

1.3 持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的發(fā)生原因

在100例持續(xù)性枕橫位和枕后位產(chǎn)婦中,其中產(chǎn)道異常15例(骨盆狹窄12例,骨盆畸形3例),占15%;產(chǎn)力異常32例(原發(fā)性宮縮乏力7例,繼發(fā)性宮縮乏力25例),占32%;胎兒異常9例(巨大兒8例,早產(chǎn)兒或低出生體重兒1例,無(wú)畸形胎兒),占9%;相對(duì)頭盆不稱(chēng)44例,占44%。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程中的異常臨床表現(xiàn)

產(chǎn)程中發(fā)生宮頸水腫7例,繼發(fā)性宮縮乏力30例,胎膜早破35例,尿潴留8例。

2.2 本組剖宮產(chǎn)率較同期剖宮產(chǎn)率明顯增高,說(shuō)明持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位除少數(shù)可用手法糾正后,由陰道自然娩出外,絕大多數(shù)需要行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)于阻力不大,難產(chǎn)傾向不太嚴(yán)重,胎兒體重在3000g左右的,在調(diào)整和加強(qiáng)宮縮后,有10例自然娩出,9例枕橫位經(jīng)手法旋轉(zhuǎn)為枕前位經(jīng)陰道助娩。因此,在試產(chǎn)中,雖有相對(duì)性頭盆不稱(chēng)的出現(xiàn),但只要維持一個(gè)好的產(chǎn)力,部分枕橫位和枕后位的產(chǎn)婦,可能順產(chǎn)或經(jīng)陰道助娩

2.3 新生兒情況

在100例中,發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫17例,占17%;新生兒評(píng)分8分以上72例,占72%;新生兒評(píng)分4～7分的9例,占9%;1～3分2例,占2%;無(wú)死產(chǎn)及新生兒死亡。

3 討論

3.1 持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位的診斷

在頭位難產(chǎn)中,分娩的三大主要因素的關(guān)系是相輔相承的,相互依賴和制約的,很少是由單一因素造成難產(chǎn)。在胎頭位置異常中,又以持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位發(fā)生率最高。本組病例中占4.2%。以往,我們將所有持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位引起的頭盆不稱(chēng)都以頭盆不稱(chēng)作為第一診斷。經(jīng)過(guò)分析,事實(shí)上很多病例經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn),持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位仍不能自轉(zhuǎn)成枕前位者,應(yīng)以持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位作為第一診斷,并作為手術(shù)產(chǎn)的第一指征。如同時(shí)合并頭盆不稱(chēng),則列為第二診斷。

3.2 試產(chǎn)問(wèn)題

臨床上,我們對(duì)在骨盆入口平面呈持續(xù)性枕橫位和持續(xù)性枕后位或有輕度骨盆狹窄及可疑頭盆不稱(chēng)者都予充分試產(chǎn)。臨產(chǎn)前后評(píng)估頭盆關(guān)系及胎兒大小。在試產(chǎn)過(guò)程中,應(yīng)維持較好的產(chǎn)力。因?yàn)榧词故穷^盆相稱(chēng),宮縮乏力也可導(dǎo)致異常產(chǎn)程出現(xiàn)。

(1)對(duì)潛伏期延長(zhǎng)傾向者,及時(shí)陰道檢查,了解頭盆關(guān)系和胎頭位置,并給予鎮(zhèn)靜劑,密切注意產(chǎn)程進(jìn)展:對(duì)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑無(wú)明顯改善者,適量應(yīng)用縮宮素,如仍無(wú)進(jìn)展,則應(yīng)考慮頭盆不稱(chēng)的可能性。(2)活躍期宮頸擴(kuò)張異常者,及時(shí)尋找原因,如無(wú)明顯頭盆不稱(chēng),則給予人工破膜,靜推安定,并考慮適用縮宮素。宮頸水腫者予以紅汞甘油油紗敷宮頸或以2%利多卡因浸濕紗布敷宮頸,經(jīng)過(guò)試產(chǎn)仍出現(xiàn)活躍期停滯為試產(chǎn)失敗,予以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。(3)第二產(chǎn)程胎頭下降緩慢或阻滯者,靜滴縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力,胎位不正者,以手或胎頭吸引器轉(zhuǎn)正胎頭,必要時(shí)予陰道助產(chǎn)。臨床上我們把初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程達(dá)1.5h,經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程1h作為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)傾向處理,警惕胎頭位置異常的可能性。