徐愛玲 陳初林 劉桂芝

（山西省長治市婦幼保健院，山西 長治 046000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠5例分析

徐愛玲 陳初林 劉桂芝

（山西省長治市婦幼保健院，山西 長治 046000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后；瘢痕子宮；妊娠；甲氨蝶呤；子宮動脈栓塞

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2010年8月山西省長治市婦幼保健院收治子宮瘢痕部位妊娠患者5例，年齡28～40歲，均有剖宮產(chǎn)史，距本次妊娠2～6 年，均有停經(jīng)史，56～90d。

第1例為“停經(jīng)77d要求終止妊娠”入院，予口服米非司酮及米索前列醇藥物流產(chǎn)，結(jié)果陰道大量出血，行清宮術(shù)，術(shù)中出血洶涌，才考慮到子宮瘢痕部位妊娠，立即在輸血抗休克同時行子宮動脈栓塞術(shù)，并局部注射甲氨蝶呤（MTX），出血減少，之后監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素（HCG），每周注射MTX，定期復(fù)查彩超，觀察局部血流，HCG由20067.57mIU/mL降至 90.96mIU/mL出院，約栓塞后 48d，陰道再次大量出血急診入院，急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮下段瘢痕部位棕褐色機化妊娠樣組織，探查妊娠組織穿透漿膜，有一個長徑為1.5cm破口，行子宮次全切除術(shù)。

第2例因停經(jīng)56d，下腹痛伴陰道出血10余天入院，診斷“葡萄胎”行清宮術(shù)，術(shù)中未見水泡樣組織，出血1500mL，立即輸血，注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛），出血減少，后復(fù)查彩超考慮到子宮瘢痕部位妊娠，但患者私自離院，21d后因陰道大量出血急診入院，考慮子宮瘢痕部位妊娠，急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮下段瘢痕部位紫藍色病灶6cm×4cm×3cm侵及全肌層，未穿透漿膜。行子宮全切術(shù)。

第3例停經(jīng)90d，間斷陰道少量出血2個月，下腹痛3d入院。診斷“子宮瘢痕部位妊娠”，先行子宮動脈栓塞術(shù)。術(shù)中雙側(cè)子宮動脈造影，可見子宮動脈增粗，分支血流豐富，孕囊周圍血管豐富，分別在雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注MTX 25mg，用明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈，造影復(fù)查血流緩慢中斷?；颊邿o不適。栓塞術(shù)后3h，清宮術(shù)，出血洶涌，15min共計出血1500mL，立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮12cm×7cm×6cm表面光，子宮下段明顯膨大，于子宮瘢痕處切開，見妊娠囊位于切口下方約6cm×5cm×5cm，切口處組織紫黑色，侵及全肌層，行子宮次全切除術(shù)。

另外2例患者血HCG 分別為 34280.81mIU/mL、14468.87mIU/mL，入院后行藥物保守治療，肌內(nèi)注設(shè)MTX，并口服米非司酮及宮外孕中藥湯劑，監(jiān)測血HCG，并定期復(fù)查彩超觀察子宮前壁下段血流信號，2個月余后血HCG下降至正常，未刮宮，出院2個月余，隨訪無陰道大量出血，月經(jīng)已恢復(fù)正常，彩超提示異?；芈曇严?。

1.2 診斷

①有剖宮產(chǎn)史。②有停經(jīng)后陰道出血史。③彩超提示子宮瘢痕部位包塊，且血流信號豐富。④宮腔內(nèi)無妊娠囊。⑤與正常早孕不同，子宮瘢痕部位妊娠婦科檢查子宮下段壓痛明顯。

2 治 療

2.1 藥物保守治療

肌內(nèi)注射MTX，并口服米非司酮及宮外孕中藥湯劑，監(jiān)測血HCG，并定期復(fù)查彩超觀察子宮前壁下段血流信號。MTX是一種抗代謝類抗腫瘤藥，干擾DNA合成，抑制腫瘤細(xì)胞分裂和增生，妊娠期滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍，多處于細(xì)胞增殖周期，MTX對其抑制作用較正常細(xì)胞敏感，因此可用于異位妊娠及子宮瘢痕部位妊娠的保守治療。

2.2 子宮動脈栓塞術(shù)

經(jīng)皮股動脈插管栓塞術(shù)治療婦產(chǎn)科大出血療效良好，可于栓塞術(shù)后輔助藥物治療，定期檢測血HCG，子宮前壁下段血流信號。不要急于行清宮術(shù)，我們終結(jié)第3例失敗原因為可能為過早的行清宮術(shù)。

3 討 論

既往子宮瘢痕部位妊娠很少見，是因為剖宮產(chǎn)率很低，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高，該病也有上升趨勢，其原因多為子宮切口愈合不良，手術(shù)切口縫合過密、過松。預(yù)防應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，改進子宮切口縫合方法。

子宮瘢痕部位妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率低，認(rèn)識不足，常常誤診為“宮內(nèi)早孕、稽留流產(chǎn)、葡萄胎”，而行人流術(shù)或清宮術(shù)，發(fā)生大出血。第1、2例病例均屬認(rèn)識不足，入院未及時考慮到該病，行人流術(shù)及清宮術(shù)，術(shù)中大出血。之后總結(jié)經(jīng)驗，增加了對該病的認(rèn)識，第3例病例入院及時診斷，先行子宮動脈栓塞術(shù)，再行清宮術(shù)仍發(fā)生大出血，而行子宮切除術(shù)。第4、5病例采用藥物保守治療獲得成功，但藥物保守治療時間長，需要反復(fù)復(fù)查血HCG及彩超，同時也可能保守治療失敗后行手術(shù)治療，要向患者及家屬詳細(xì)交待病情，爭得他們的理解與配合，提高保守治療成功率。

R714.2

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1671-8194（2011）03-0129-02