沈娟娟

（廣州市海珠區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510220）

國內(nèi)外的臨床研究證實,竇性心率震蕩（ heart rate turbulence，HRT）對急性心肌梗死猝死的高?；颊呔哂休^高獨立預測價值，是臨床心電生理學的一項新的檢測方法，竇性心律震蕩對預測冠心病猝死的高?；颊?，進而給予有效的干預性治療具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年10月29日至2010年9月8日內(nèi)科確診為冠心病患者178例（男性71例，女性107例）年齡46～86歲，其中不穩(wěn)定心絞痛108例，心肌梗死 70例，排除房顫，房撲，起博心律等非竇性心律及影響自主神經(jīng)功能的疾病。對照組為經(jīng)病史詢問，心電圖，超聲心動圖，動態(tài)心電圖等檢查排除器質(zhì)性心臟病以及其他重要臟器疾病的病房患者[1-4]。所有患者基本心律均為竇性心律且有室性早搏者。

1.2 方法

全部患者均接受三通導24h動態(tài)心電圖檢查。應用Ambulatory ECG System型分析系統(tǒng)將記錄回放，選擇有單個典型室性期前收縮的連續(xù)記錄（有完全代償間歇的室早前2個和后15個搏動均為竇性節(jié)律）。計算HRT的2個評價參數(shù)：震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）。TO的計算公式：TO = [（RR1+RR2）–（RR-1+RR-2）]/（RR-1+RR-2）。期前收縮每小時大于30個為頻發(fā)室早。有冠心病者按室性早搏多少分為偶發(fā)室早組和頻發(fā)室早組，同年齡階段無冠心病且有室性收縮的患者為對照組。計算采用秩和統(tǒng)計方法及SPSS 14.0分析。

1.3 指標

①震蕩初始（TO）：指室性期前收縮后初始階段竇性心率出現(xiàn)加速的現(xiàn)象。RR-1+RR-2為室性期前收縮前最后兩個竇性心律的RR間期，RR1+RR2代表室性早搏后第一、二個竇性的RR間期TO = [ （RR1+ RR2 ） - （RR- 1 + RR- 2 ） ]/（RR- 1 +RR- 2） ×100%。正常人室性期前收縮之后早期RR間期逐漸加速。即RR間期逐漸縮短，所以正常TO值應＜0%，出現(xiàn)各種異常時的TO值＞0%，TO 的中性值為0%。故TO＜0%表示室性早搏后初始竇性心率加速； 為正常情況；TO≥0%表示室性早搏后不存在初始心率的加速現(xiàn)象，為異常情況。②震蕩斜率（TS）：代表竇性心律加速后的竇性心律減速現(xiàn)象。首先測定室性期前收縮后的前20個竇性心律的RR間期值，RR間期序號為橫坐標，以RR間期值為縱坐標，繪制RR間期值分布圖。再依次用任意連續(xù)5 個序號竇性心律的RR 間期值計算并做出回歸線，依次做出16 條回歸線（R1R5，R2R6，R16R20），其中正向的最大斜率即為TS 的值。中性值為2.5ms/R R 間期，TS大表示竇性心律存在減速現(xiàn)象，為正常情況。TS小則表示竇性心律不存在減速現(xiàn)象。③射血分數(shù)（LVEF）：我們知道心室舒張未期回心室充盈量最大，此時心室容積稱為舒張末期容積。心臟每收縮一次排出的血量稱每搏排血量，每搏排血量占心室舒張末期容積血的百分比為射血分數(shù)。所以射血分數(shù)是心臟舒張末容積減去收縮末容積除以舒張末容積而得來，如健康成年男性靜息狀態(tài)心排血量5～6升/分，女性平均少約10%左右。而劇烈運動時可達25～35升/分。決定心排血量的主要因素包括心室收縮力前后負荷狀態(tài)、心率快慢、心室收縮協(xié)調(diào)及心臟結構完整性。在評價心臟泵血功能時，射血分數(shù)比每搏排血量和心臟排血量更為全面準確，它是反映心功能的一個指標。射血分數(shù)值≥58%，說明心功能正常。某些疾病引起的心肌收縮無力，如冠心病、心肌梗死、心力裒竭時，通過射血分數(shù)可反映出來。

2 結 果

采用秩和檢驗，TS這個指標只有頻發(fā)室早組和對照組有統(tǒng)計學意義，偶發(fā)室早組與頻發(fā)室早組沒有統(tǒng)計學意義，射血分數(shù)這個指標偶發(fā)室早組和對照組有統(tǒng)計學意義，頻發(fā)組室早與對照組有統(tǒng)計學意義TO無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

從本研究可以看出，TS這個指標只有頻發(fā)室早組和對照組有統(tǒng)計學意義，偶發(fā)室早組與頻發(fā)室早組沒有統(tǒng)計學意義，表明冠心病患者只要有室性期前收縮，就可以引起TS變化，室性收縮的多少并不影響TS。只要室性早搏達到頻發(fā)或偶發(fā)，一次室性早搏后的代償間歇造成動脈血壓輕微下降，迷走神經(jīng)釋放兒茶酚胺，壓力反射使心率減速。故TS可用來描述室性早搏后的心率減速過程。TO無統(tǒng)計學意義，表明偶發(fā)室早組，頻發(fā)室早組，對照組在竇性心律加速后的竇性心律減速現(xiàn)象上沒有差異。是否患有冠心病，室性早搏的多少，均不影響TO值；該結果與國內(nèi)外研究結果不太一致。目前大部分的科學研究認為，壓力反射是發(fā)生HRT 的重要機制，TS定量分析室早后是否存在竇性心率的減速，TO代表室性期前收縮后初始階段竇性心率的加速，一個室性早搏后，有一個代償間歇，血流通過經(jīng)動脈壓力感受器的變化直接作用竇房結動脈，首先使竇房結動脈壓力下降，直接產(chǎn)生的正性心率作用；偶發(fā)室早組，頻發(fā)室早組，對照組TO值無統(tǒng)計學意義。表示室性期前收縮后初始階段竇性心率的加速在冠心病頻發(fā)室早，偶發(fā)室早，正常對照組都存在。提早出現(xiàn)的收縮時所產(chǎn)生的的機械牽張作用對竇房結區(qū)域可發(fā)生直接作用，提高傳導性。除上述作用外，室性早搏引起的動脈血壓變化，過壓力感受器的影響，通過迷走神經(jīng)，減壓反射作用影響竇房結，使其節(jié)律發(fā)生改變。射血分數(shù)指標的偶發(fā)室早組和對照組有統(tǒng)計學意義，頻發(fā)組室早與對照組有統(tǒng)計學意義，射血分數(shù)是心臟舒張末容積減去收縮末容積除以舒張末容積而得來，有冠心病且有偶發(fā)室性早搏的患者伴有缺血心肌內(nèi)存在著灶性病變 ，使自主神經(jīng)末梢受損，壓力反射受阻，導致射血分數(shù)有統(tǒng)計學意義。

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