韓 雪

（長春市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130051）

吞咽困難是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，有報道稱約有35%～70%的患者存在吞咽困難癥狀，而由于吞咽困難又會引發(fā)一系列并發(fā)癥，如呼吸道阻塞、電解質(zhì)紊亂等，成為導(dǎo)致腦卒中患者死亡的致死因素[1]。所以，近年來對腦卒中患者吞咽困難的康復(fù)護(hù)理研究逐漸增多，并且取得了一定的研究進(jìn)展，現(xiàn)將其報道如下。

1 腦卒中吞咽困難機(jī)制

腦卒中后發(fā)生吞咽困難的機(jī)制目前尚不明朗，但是有些研究者認(rèn)為，對吞咽功能有觸發(fā)和控制機(jī)制的腦干或者雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，致使吞咽功能遭到破壞，口咽延長或者主動吞咽功能無法啟動，造成吞咽困難。但是近年來也有一些學(xué)者實踐研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)腦半球卒中也會出現(xiàn)吞咽困難，甚至小腦、皮質(zhì)（下）等受損都可能導(dǎo)致吞咽困難。

2 吞咽困難的評估方式

對腦卒中患者進(jìn)行早期的吞咽困難評估，能夠及早預(yù)防和治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。常用的評估方式是床旁評估和電視透視檢查。洼田氏于1982年提出了經(jīng)典的床旁飲食實驗評估方式，但是這種評估方式存在一定缺陷，即對安靜誤吸的評估不甚明確。才藤于1999年提出了七級飲水實驗評估法，操作簡便，對臨床護(hù)理的指導(dǎo)作用明確，是以成為近年來床旁評估的重要應(yīng)用方法。但是有報道指出，飲水試驗評價滲漏性較高，最高可達(dá)40%左右，相比電視透視檢查，仍顯出不足之處。

所以，張翠梅等曾報道飲水試驗與血氧飽和度監(jiān)測結(jié)合評估的方法，經(jīng)試驗證明，此方法靈敏度較高，且無創(chuàng)傷，是一種比較有進(jìn)步意義的評估方法。但是在老年人、吸煙或者肺部有疾病患者中，可能會出現(xiàn)評價誤差，還需綜合分析評價結(jié)果。電視透視檢查作為診斷吞咽困難的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，檢查效果是非常顯著的，但是其檢測使存在風(fēng)險，費用昂貴，所以床旁評估仍是主要的評估方式[2]。

3 吞咽困難評價標(biāo)準(zhǔn)

吞咽困難可以分為4級，即無困難、輕度吞咽困難、中度吞咽困難、重度吞咽困難。

無困難標(biāo)準(zhǔn)為：吞咽功能正常；

輕度吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)為：雖有吞咽困難癥狀，但是比較輕微，尚能夠經(jīng)口攝食；

中度吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)為：能夠經(jīng)口吞咽攝食，但是吞咽困難，無法維持營養(yǎng)攝入，需要靠靜脈輸注維持。

重度吞咽困難標(biāo)準(zhǔn)為：完全不能經(jīng)口攝入飲食。

4 康復(fù)護(hù)理進(jìn)展分析

4.1 早期康復(fù)訓(xùn)練

目前臨床上常見的功能訓(xùn)練很多，如舌肌、唇肌進(jìn)行吹氣、吸吮、鼓腮、微笑、縮唇等，都是比較簡便易行的訓(xùn)練方法。

1997年大西幸子曾有報道，可以通過咽部冷刺激以及空吞咽法進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，通過吞咽肌的不斷運(yùn)動，加強(qiáng)吞咽能力，誘發(fā)吞咽動作自覺性發(fā)生。2004年高振麗等對咽部冷刺激以及空吞咽法進(jìn)行了實驗報道，證實了此方法的有效性。2003年劉孔江提出了一種針刺訓(xùn)練方法，通過刺激興奮腦皮層神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)其控制功能恢復(fù)，報道稱療效頗佳，而且經(jīng)濟(jì)簡便，危險性也很小。但是有多位專家發(fā)表評論，療效評價不一，對其治療結(jié)果無法做定論[3]。

4.2 輕中度吞咽困難康復(fù)護(hù)理

以往腦卒中患者吞咽困難，護(hù)理人員多是直接給予鼻飼護(hù)理，未能及時給予康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致腦卒中后期病患喪失吞咽能力。近年來，積極的康復(fù)訓(xùn)練措施逐漸增多，對患者的吞咽訓(xùn)練方式，也在不斷創(chuàng)新，在康復(fù)護(hù)理中取得了滿意的效果。

病患處于口腔期吞咽困難者，應(yīng)當(dāng)以飲食的選擇為主。囑咐病患多食用具有一定黏性的、泥狀、又不易松散的食物，能夠很好的攝入營養(yǎng)，又鍛煉了吞咽功能。不宜食用液質(zhì)食物，因其需要較多的口內(nèi)控制，可能會加重吞咽困難。食物溫度以40～60度為宜。但是也有報道稱冷食可以更好的誘發(fā)吞咽動作[4]。

咽期吞咽困難患者，康復(fù)護(hù)理的重點轉(zhuǎn)移至進(jìn)食方法和體位方面。進(jìn)食時選擇凹陷比較小的薄面湯匙喂食，湯匙進(jìn)入口腔之后先壓一下舌面刺激舌頭的反應(yīng)。以往的研究中，認(rèn)為將食物放置在口腔健側(cè)舌后方可以防止誤吸，但是近年來有報道稱將食物送至患側(cè)進(jìn)食，更能促進(jìn)患側(cè)的吞咽功能恢復(fù)，預(yù)防患側(cè)吞咽肌發(fā)生萎縮。馬關(guān)玲等主張，患者進(jìn)食時取前傾坐位，上身轉(zhuǎn)向健側(cè)，防治食物逆流或者誤吸。臥位進(jìn)食時，太高頭部，前傾30度，患側(cè)墊上較厚一點的軟墊，防止食物從口中流向患側(cè)，也能加強(qiáng)病患的吞咽反應(yīng)。經(jīng)實踐證明，此法較為有效。在病患吞咽食物時，可以使頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)動90度，以免食物殘留在梨渦部分。或者選擇點頭樣吞咽食物，頭部先后仰，狹窄會厭谷，擠出殘留食物，然后再前屈頭部，點頭吞咽。

4.3 重度吞咽困難護(hù)理

鼻飼是目前常用的重度吞咽困難患者的進(jìn)食方式，但是其對食道刺激明顯，易出現(xiàn)胃反流現(xiàn)象，且容易發(fā)生誤吸，長期應(yīng)用的話則會導(dǎo)致吞咽肌群萎縮。

重度吞咽困難患者另一個進(jìn)食方式即是經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)，他可以明顯降低吸入性肺炎以及鼻竇炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)，但是又有容易堵塞以及傷口感染的缺陷。Akner 報道稱，經(jīng)過實驗研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)能夠明顯提高患者的病死率。目前較多觀點對此研究很有興趣[5]。

4.4 心理護(hù)理

腦卒中患者由于不能進(jìn)食，嚴(yán)重影響身心狀態(tài)，心情抑郁煩躁、焦慮恐懼，有些患者甚至出現(xiàn)拒食現(xiàn)象，這些都嚴(yán)重制約著病患的病情恢復(fù)，且易催發(fā)各種并發(fā)癥，所以，有效的心理護(hù)理，對病患的康復(fù)以及減少并發(fā)癥都是至關(guān)重要的。有研究者報道，康復(fù)護(hù)理中加入良好的心理護(hù)理，能夠獲得更好的護(hù)理康復(fù)效果[6]。

5 結(jié) 論

腦卒中后吞咽困難是一個非常復(fù)雜的研究領(lǐng)域，目前尚有多種研究處于初期階段，而且醫(yī)生及家屬對吞咽困難的康復(fù)護(hù)理重視度以及認(rèn)知度都是待解決的問題，尤其是家庭康復(fù)護(hù)理，效果更差，所以，我們要更多的加強(qiáng)腦卒中吞咽困難護(hù)理工作的管理和宣傳，同時仍要不斷的堆起護(hù)理方法進(jìn)行研究和實踐，以其找到更為有效的護(hù)理方法。

[1]藤島一郎,大熊るほか.假性球麻痹によゐ咽下障害とととと[J].神經(jīng)內(nèi)科,1997,47(1):32-39.

[2]張翠梅,曾進(jìn)勝.急性卒中后吞咽困難的評估與神經(jīng)可塑性[J].國外醫(yī)學(xué) 腦血管疾病分冊,2004,12(4):271-273.

[3]大西幸子,孫啟良.腦卒中患者攝食吞咽障礙的評價與訓(xùn)練[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1997(12):141-142.

[4]高振麗,張珂,孫菲.咽部冷刺激治療腦卒中后吞咽困難的臨床觀察[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(1):40-41.

[5]劉孔江.針刺與康復(fù)治療假性延髓麻痹所致吞咽障礙臨床研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,9(18):536.

[6]馬關(guān)玲,魏貴明.急性腦卒中后吞咽困難的早期功能訓(xùn)練研究[J].中國實用護(hù)理雜志,2004,20(9):17-18.