趙春雨

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130500）

脊柱結(jié)核為結(jié)核桿菌所致脊椎骨的損壞，由于脊椎骨的破壞塌陷、結(jié)核性膿液積聚于椎管和椎管內(nèi)、肉芽組織形成等原因可累及脊髓，并發(fā)脊髓壓迫癥而出現(xiàn)截癱。本病多繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核桿菌多經(jīng)血行播散，也可由消化道淋巴結(jié)核直接蔓延到脊柱。結(jié)核桿菌由椎體中央動(dòng)脈進(jìn)入椎體為中央型，椎間盤不受影響；結(jié)核病始于椎體的上緣或下緣侵入椎間盤后，而使其消蝕，并由此向鄰近椎體擴(kuò)延，稱邊緣型。成人脊柱結(jié)核多屬邊緣型。病變多見(jiàn)于胸椎，以 T10～T12與腰椎最為多見(jiàn)。脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核十分罕見(jiàn)，椎體以松質(zhì)骨為主，它的滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位，在整個(gè)脊柱中腰椎活動(dòng)度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶尾椎結(jié)核則甚為罕見(jiàn)。 本病以兒童患者多見(jiàn)，30歲以上發(fā)病率明顯下降[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

脊柱結(jié)核患者50例，其中男性患者22例，女性患者28例，年齡2～68歲，平均年齡為35歲，病程1個(gè)月到5年，病程平均為2年，其中頸椎結(jié)核2例，胸椎結(jié)核21例，胸腰段3例，腰椎18例，L5S5例，脊椎多節(jié)段1例。

1.2 生化檢查

所有患者入院后均予結(jié)核菌素試驗(yàn)并抽血查血沉、血清抗結(jié)核特異性抗體（PPD-IgG和PPD-IgM）。其中結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者6例，血沉異常者23例，PPD-IgG和PPD-IgM異常者21例。

1.3 B超檢查

所有50例患者均予患處B超檢查，陽(yáng)性者27例。其中19例寒性膿腫患者有12例為陽(yáng)性。B超見(jiàn)所有病變椎體均出現(xiàn)不同程度的破壞性表現(xiàn)，椎體前緣破壞，形成向后的凹陷，呈“挖空樣”表現(xiàn)，邊緣毛糙，失去正常的平整、光滑。病變椎體的椎間隙表現(xiàn)出不同程度的狹窄。寒性膿腫表現(xiàn)為混合性回聲包塊，壁厚，內(nèi)部見(jiàn)大片狀無(wú)回聲區(qū)，并見(jiàn)密集的點(diǎn)狀高回聲和不規(guī)則的低回聲團(tuán)。

1.4 螺旋CT檢查

當(dāng)X線和B超有可疑征象而未能確診者多行螺旋CT掃描檢查。經(jīng)檢查者50例，陽(yáng)性者45例，陽(yáng)性率90%。脊柱結(jié)核的CT表現(xiàn)有：①椎體破壞。溶骨型：椎體內(nèi)局限性骨缺損，被軟組織影代替；骨碎片型：椎體成為多個(gè)碎片；骨膜下型：椎體邊緣局限性骨質(zhì)破壞。破壞邊緣可清晰或模糊。②附件骨質(zhì)破壞。③椎間盤破壞。密度變低，邊緣模糊，椎間隙變窄。④死骨。多為米粒狀不規(guī)則骨片影。⑤骨質(zhì)硬化。骨破壞區(qū)周圍骨密度增高。⑥椎旁軟組織腫塊。多為膿腫。⑦椎管內(nèi)腫塊?？蔀檐浗M織或骨片。

2 治療方法

2.1 保守治療

50例患者大部分是因經(jīng)濟(jì)困難或合并其他重要臟器疾病而不能施行手術(shù)者，其中5例合并結(jié)腦，系統(tǒng)化療5個(gè)月后復(fù)查，結(jié)腦治愈，脊柱結(jié)核也已穩(wěn)定，繼續(xù)抗結(jié)核治療1年而愈。隨訪23例，治愈17例，另6例病情惡化返院手術(shù)后治愈。治愈率72%，說(shuō)明重癥脊柱結(jié)核經(jīng)嚴(yán)格保守治療，治愈率仍較高。

2.2 化療時(shí)間

術(shù)后化療1年半到2年效果較為理想，特別是合并結(jié)腦者，宜化療2年以上。保守治療者，化療時(shí)間不應(yīng)低于1年半?；煏r(shí)間短是復(fù)發(fā)的主要原因。

3 討 論

骨、關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，約占結(jié)核患者總數(shù)的13%，而脊柱結(jié)核約占骨、關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的50%左右。而目前有證據(jù)表明，結(jié)核病在全球的蔓延趨勢(shì)尚未得到有效控制，且獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的流行使得這一趨勢(shì)更為嚴(yán)重。故脊柱結(jié)核近年來(lái)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。但由于脊柱結(jié)核起病隱匿，全身和局部癥狀反應(yīng)輕；成人椎體大，病變進(jìn)展緩慢，有時(shí)病變呈靜止?fàn)顟B(tài)；早期體征不典型；輔助檢查缺少特異性，X線檢查早期骨質(zhì)破壞不確切。故早期診斷有一定困難。有資料表明，當(dāng)前骨與關(guān)節(jié)結(jié)核延誤診治超過(guò)一年的病例約為40%，脊柱結(jié)核的誤診率約為32.2%，晚期多節(jié)段脊柱結(jié)核在逐漸增多，約占13.3%。本組病例中4例截癱患者均有不同程度的延誤診斷，最長(zhǎng)者達(dá)5年。因此，需重視對(duì)脊柱結(jié)核的早期診治。脊柱結(jié)核典型臨床表現(xiàn)包括疼痛、姿勢(shì)異常、脊柱畸形和活動(dòng)受限以及發(fā)熱和盜汗等結(jié)核中毒癥狀等。但本組約20%的患者無(wú)自覺(jué)癥狀，或僅有1～2種且表現(xiàn)較輕微。這種不典型臨床病例，往往從臨床表現(xiàn)及一般的化檢檢查中不易被診斷。因而對(duì)于不典型病例，應(yīng)注意詳盡的采集病史，特別是注意結(jié)核原發(fā)灶和繼發(fā)結(jié)核病灶史，認(rèn)真而細(xì)致的進(jìn)行體格檢查，合理地應(yīng)用X線及其他影像學(xué)檢查。對(duì)疑難病例，可倡導(dǎo)脊椎穿刺活體組織檢查等特異檢查，多可做出明確診斷。此外，MRI對(duì)脊柱結(jié)核的早期診斷比其他任何影像學(xué)檢查更為敏感，約50%以上的病例在平片發(fā)現(xiàn)椎體破壞前半年左右即可在MRI顯示椎體信號(hào)變化。臨床癥狀出現(xiàn)3個(gè)月后，X線攝片無(wú)異?；駽T掃描不明顯的早期病變，MRI既可清楚顯示有受累脊椎及椎旁軟組織的信號(hào)改變，不僅可顯示受累椎體的個(gè)數(shù)及病變范圍，而且可以顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變。因此對(duì)有條件的患者可予以早期的MRI檢查以明確診斷。脊柱結(jié)核的治療應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，尤其要重視對(duì)局部病灶的處理。脊柱結(jié)核的康復(fù)，關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)的手術(shù)治療和配合藥物治療，這是提高療效的前提。

[1]王文獻(xiàn),張冬.X線平片和CT在脊柱結(jié)核診斷中的互補(bǔ)性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2000, 16(03) :185-187.

[2]吳偉.脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)及與X線平片、CT對(duì)比研究[D].太原:山西醫(yī)科大學(xué),2008 .

[3]胡墨波,周均洪.脊柱結(jié)核20例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,17(2):5-59.