高曉健 范國勛 韓鵬林

（山西省介休市汾礦總醫(yī)院骨科，山西 介休 032000）

腰椎間盤突出手術(shù)強調(diào)手術(shù)定位要準(zhǔn)確、盡可能保留骨組織、軟組織和減壓神經(jīng)根管、盡可能摘除干凈和維護脊柱的穩(wěn)定性等。自1934年美國人Mixter和Barr首次用手術(shù)治療腰椎間盤突出癥以來，至今仍然是一種較常用的方法。近年來，內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（MED即microendoscopic discectomy）在中國得到了廣泛應(yīng)用，它在1997年首次被Smith和Foley提出了。作者為了比較傳統(tǒng)開放式髓核摘除術(shù)與MED的療效，通過對兩組病例進行了對比分析，從而得出各自的手術(shù)適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2000年1月至2010年12月在山西省介休市汾礦總醫(yī)院因腰椎間盤突出癥手術(shù)治療患者中，選擇80例為研究對象，并隨機分為MED組和傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)組。開放式髓核摘除術(shù)組與MED組各40例。開放式髓核摘除組中，女18例，男22例，平均年齡41.3歲， 年齡范圍28～56歲，其中手術(shù)節(jié)段位于L5S1、L4～5和 L3～4的患者分別為20例、19例和1例，占地比例分別為50%、47%和3%。腰腿痛病程平均為16個月（6～85個月）。在MED組中，女22例，男18例，平均年齡40.4歲，年齡范圍30～51歲，其中手術(shù)節(jié)段位于L5S1、L4～5和 L3～4的患者分別為24例、15例和1例，占的比例分別為60%、37%和3%。腰腿痛平均病程為18個月（4～360個月）。

1.2 選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)

①患有神經(jīng)根性癥狀，肌力下降、腱反射消失或減退、下肢感覺麻木等；②做直腿抬高試驗呈陽性的；③有腰腿痛病，通過3個月保守治療無好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作；經(jīng)過MRI、椎管造影或CT檢查提示有單節(jié)段腰椎間盤突出而且未經(jīng)手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開放式髓核摘除術(shù)組

手術(shù)按照常規(guī)半椎板或椎板開窗切除法，手術(shù)后臥床休息1周，然后根據(jù)患者的實際情況決定下床活動時間。

1.3.2 MED手術(shù)組

手術(shù)的操作方法：患者俯臥在腰橋上，當(dāng)C臂X線機透視后，把定位導(dǎo)針插在腰背部后正中線旁開1cm處，擴張器沿著導(dǎo)針由小到大的依次插入，通過序慣性推開椎旁肌使椎板顯露出來，最后插入工作通道管，把內(nèi)鏡放置在通道管內(nèi)，用自由臂進行固定。在工作通道內(nèi)進行髓核摘除術(shù)。最后退出工作通道，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組病例的突出程度、病變間隙、病程、年齡和性別等方面經(jīng)t檢驗差異無顯著性（P＞0.05）。按照中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]。差：相關(guān)體征沒有改善，治療無效或癥狀加重?？桑耗芫S持一般基本生活，下肢直腿抬高大于60°，大部分的腰腿痛消失；良：輕度皮膚感覺減退或下肢遺留少許麻木，腰腿痛完全消失；優(yōu)：能恢復(fù)正常工作，直腿抬高試驗陰性，腰腿痛癥狀消失；同時觀察其手術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥（腦脊液漏和神經(jīng)損傷）。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

開放組與MED組手術(shù)中的出血量平均分別為108.4mL（51.6～165.2mL）和38.5mL（16.4～60.6mL），手術(shù)時間平均分別為96.1min（60.8～45.5min）和70.4min（35～156min）。兩組數(shù)據(jù)比較均有顯著性差異 （P＜0.05）。兩組均未發(fā)生腦脊液漏及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

2.2 療效評價

開放手術(shù)組平均隨訪15.3個月（6～38個月），MED組為10.4個月（6～29個月）。術(shù)后開放手術(shù)組的優(yōu)良率為85%，MED組的優(yōu)良率為90%。

3 討 論

3.1 兩種方法比較MED的優(yōu)點

本研究表明術(shù)后2年，兩組總的優(yōu)良率均達到85%以上，說明兩種術(shù)式均可獲得滿意的療效。文獻報道MED手術(shù)近期療效優(yōu)良[2-4]。與傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)相比，MED手術(shù)具有以下優(yōu)點：①對脊柱正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)不構(gòu)成嚴(yán)重干擾；②只少量咬除上位椎板下緣，不需要廣泛剝離椎旁肌，酌情擴大椎板間隙；③減少了傳統(tǒng)手術(shù)后的椎管內(nèi)瘢痕粘連；④手術(shù)后不會對脊柱的穩(wěn)定性構(gòu)成嚴(yán)重影響，有效防止了或減少腰椎手術(shù)后的下腰椎不穩(wěn)的情況。

3.2 并發(fā)癥及其處理

通過國內(nèi)外報告可知，腰椎間盤摘除手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率一般為4%～6%[5]，其中包括因不規(guī)范操作所導(dǎo)致的手術(shù)中并發(fā)癥，如椎前血管損傷、馬尾損傷、神經(jīng)根損傷和硬膜撕裂等。手術(shù)后功能鍛煉是預(yù)防并發(fā)癥的另一個重要的因素，主動腰背肌功能鍛煉和直腿抬高可以有效地預(yù)防腰椎不穩(wěn)和神經(jīng)根的粘連的發(fā)生。手術(shù)后的并發(fā)癥包括：椎間盤感染、血腫形成、繼發(fā)性節(jié)段不穩(wěn)、神經(jīng)根周圍瘢痕形成及纖維化等。所以，規(guī)范操作，嚴(yán)密止血，合理應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可以有利的減少或降低并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)文獻資料顯示，手術(shù)方法與臨床遠期療效之間沒有直接聯(lián)系，但是與開放手術(shù)相比，

MED手術(shù)后無論是術(shù)后脊柱不穩(wěn)概率還是嚴(yán)重并發(fā)癥的概率都比開放手術(shù)相比低。

3.3 治療方法的選擇及其手術(shù)適應(yīng)證

MED技術(shù)具有減少手術(shù)時間、減少出血量及縮短住院天數(shù)等優(yōu)點，該技術(shù)早期優(yōu)良率已達到90%，后期優(yōu)良率達93.4%。脊柱手術(shù)成功的關(guān)鍵是熟練的手術(shù)技巧及嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在早期，MED是為單純椎間盤切除而設(shè)計的，它適用于有癥狀單純性椎間盤膨出和突出、單間隙的青壯年患者[6]。所謂單純性椎間盤膨出和突出，是指未行硬膜外或骶管封閉、未行長時間推拿治療、無側(cè)隱窩狹窄、后縱韌帶鈣化、纖維環(huán)和突出髓核鈣化、骨性椎管狹窄病程較短等癥狀、體征典型的病例。從本組病例來情況可以看出，這類型的椎間盤突出是MED手術(shù)的最佳適應(yīng)證，MED可作為單純性椎間盤突出和膨出癥手術(shù)治療的首選手術(shù)方式。MED手術(shù)適應(yīng)證隨著一些配套器械的應(yīng)用和MED技術(shù)熟練，可以適當(dāng)進行放寬[7]。對于椎間盤突出同時有纖維環(huán)鈣化、椎間盤突出同時伴有側(cè)隱窩狹窄和突出椎間盤鈣化的患者，可以通過改變患者體內(nèi)通道管的角度，來擴大側(cè)隱窩、切除內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突，從而使其神經(jīng)根松解。用骨沖沖平椎體后緣骨贅?biāo)山馍窠?jīng)根，用特制的環(huán)鉆可以去除突出椎間盤和鈣化的纖維環(huán)，提高手術(shù)療效。周躍等[8]用在內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間入路的治療方法，治療9例椎間孔外側(cè)型腰椎間盤突出的患者，并且取得良好的臨床效果。說明，隨著醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗不斷積累、手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，MED的適應(yīng)證范圍也在不斷擴大。但是對于初學(xué)者來說，必須應(yīng)嚴(yán)格掌握MED適應(yīng)證，這樣才能確保手術(shù)效果。對于不同間隙同時不同側(cè)椎間盤突出、三間隙或雙間隙椎間盤突出的患者來說，他們不需要使用MED技術(shù)。對于臨床上有典型間隙跛行或明顯椎管前后徑狹窄的患者，筆者認(rèn)為它不是MED的適應(yīng)證。

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[8]周躍,王建. 內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間入路治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(2):86-89.