曹維美

（南通市老年康復(fù)醫(yī)院綜合外科，江蘇 南通 226001）

長期血液透析尿毒癥患者，常因血液透析的需要或因外傷等其他并發(fā)癥需要進(jìn)行外科手術(shù)治療，而患者全身情況差，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大，防止其手術(shù)并發(fā)癥做好圍手術(shù)期護(hù)理是外科手術(shù)治療的關(guān)鍵所在[1]。我們在進(jìn)行該類手術(shù)病例治療護(hù)理時(shí)就得堅(jiān)決把握好這一環(huán)節(jié)，這對增加手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥和病死率極為重要?，F(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

南通市老年康復(fù)醫(yī)院自2008年9月至2010年4月共收治尿毒癥的手術(shù)患者104例，男性67，女性 37例，年齡為24～78歲。其中動(dòng)靜脈人造內(nèi)瘺95例，外傷致骨折3例，外傷致胸腔積液、脾破裂各1例，肝膿腫及肝臟多發(fā)囊腫各1例，腹股溝斜疝修補(bǔ)1例，腮腺腫瘤1例。所有病例均為尿毒癥必須長期血液透析的患者。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①嚴(yán)密觀察生命體征：患者入院后密切觀察病情變化，特別是外傷患者如胸腔積液及脾破裂患者，在監(jiān)測生命體征的基礎(chǔ)上建立靜脈通道，吸氧，積極補(bǔ)充血容量并做好備血、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，如出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白出冷汗等休克征象應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師準(zhǔn)備手術(shù)。對于行動(dòng)靜脈造瘺、腮腺腫瘤及外傷骨折患者在全面仔細(xì)檢查后根據(jù)患者情況擇期手術(shù)。②心理護(hù)理：長期進(jìn)行血透的尿毒癥患者，常擔(dān)心經(jīng)濟(jì)情況及手術(shù)效果，術(shù)前大多出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒，不配合檢查與護(hù)理，外傷患者則擔(dān)憂手術(shù)安全性及術(shù)后效果，護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬解釋手術(shù)的必要性和安全性，告之成功恢復(fù)的病例，以解除患者的思想顧慮，使之樹立與疾病斗爭的信心，從而樂于接受手術(shù)并積極配合檢查治療。③術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：動(dòng)靜脈造瘺及骨折患者要保持造瘺側(cè)肢體皮膚清潔和完整，毛發(fā)過多應(yīng)細(xì)心除去，防止術(shù)后感染；禁止在準(zhǔn)備手術(shù)側(cè)肢體行動(dòng)靜脈穿刺，以免引起血管神經(jīng)損傷。外傷患者必須立即建立靜脈通道，做好術(shù)前檢查如血凝測定、交叉配血等準(zhǔn)備。④積極控制內(nèi)科疾?。耗蚨景Y患者常伴有貧血、高血壓、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病癥，在圍手術(shù)期必須遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充蛋白、維持水電解質(zhì)平衡，控制高血壓，定時(shí)測量血壓變化，貧血者適當(dāng)輸注紅細(xì)胞混懸液、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，以保證患者順利恢復(fù)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑤增加血液透析次數(shù)：尿毒癥患者因其本身機(jī)體內(nèi)環(huán)境的失衡，注意各項(xiàng)生化指標(biāo)的變化，遵醫(yī)囑提前或增加血液透析次數(shù)，非急診手術(shù)除了行動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)患者外一律行無肝素血液透析最少3d以減少出血，同時(shí)觀察患者有無出血現(xiàn)象以防意外。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 動(dòng)靜脈造瘺的護(hù)理

①內(nèi)瘺術(shù)后觀察血管是否通暢：術(shù)后回病房后用聽診器聽診有血管雜音，說明內(nèi)瘺通暢，班班認(rèn)真交接。如果雜音減弱或消失，瘺管處有明顯疼痛，說明可能由于血栓形成或縫合口狹窄所致，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及早及時(shí)通知醫(yī)師處理。②造瘺側(cè)肢體的護(hù)理：術(shù)后適當(dāng)抬高造瘺側(cè)肢體以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。禁止在內(nèi)瘺側(cè)手臂測血壓、靜脈輸液等，內(nèi)瘺側(cè)手臂勿受壓，衣服袖子要寬松，禁止側(cè)臥于內(nèi)瘺手臂側(cè)，避免持重物，防止內(nèi)瘺閉合及吻合口撕裂。③促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的護(hù)理建瘺操：傷口無滲血和感染，做握拳、輕抬前臂平行運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24h后，前臂和上臂呈60°上下輕擺動(dòng)，必要時(shí)在造瘺口上方熱敷[2]。④術(shù)后換藥：手術(shù)后觀察敷料是否干燥，有無滲血滲液，包扎松緊適宜，保持造瘺口皮膚清潔干燥 。⑤密切觀察病情變化：尿毒癥術(shù)后患者注意巡視多病房，重視患者的主訴。我科曾發(fā)生3例手術(shù)后患者神志改變，主要出現(xiàn)在術(shù)后24～48h?；颊咧饕憩F(xiàn)為興奮，譫語，特喜歡與人交流，尤以夜間明顯，或答非所問，經(jīng)及時(shí)口服或靜脈使用安定，使用降壓藥，監(jiān)測血壓，進(jìn)行血液透析等治療，2～3d后患者恢復(fù)正常。

2.2.2 外傷手術(shù)后的護(hù)理

①安置患者舒適體位：保持手術(shù)側(cè)肢體功能位，胸腹腔手術(shù)全麻清醒后取半臥位，腮腺腫瘤患者取頭高位，其他的以患者需要及舒適為前提。②維持生命體證平穩(wěn)：保持呼吸道通暢，予以氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，同時(shí)注意患者神志、面色、有無水腫、四肢末梢溫度，引流液的顏色、性狀等情況，準(zhǔn)確及時(shí)記錄24h出入液量，脾破裂術(shù)后進(jìn)行沖洗時(shí)常用生理鹽水加抗生素，注意沖洗液速度，不宜太快或太慢，以沖洗出液為淡粉色為宜，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。③進(jìn)行及時(shí)有效的血液透析維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測容量狀態(tài)，在保證機(jī)體營養(yǎng)，止血消炎等治療需要的基礎(chǔ)上盡量減少液體入量，術(shù)后第一天即行無肝素血透，連續(xù)3d，避免造成術(shù)后出血，減少體內(nèi)炎癥因子及代謝產(chǎn)物，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。第4天起根據(jù)患者情況逐漸調(diào)整至正常血透。④心理護(hù)理：患者術(shù)后常常擔(dān)心恢復(fù)，做好術(shù)后心理護(hù)理是促進(jìn)患者早日康復(fù)的必要措施。首先向患者說明手術(shù)已經(jīng)成功完成，主動(dòng)與患者談心，，耐心聽取患者的意見和要求，盡可能滿足患者的需要，注重患者主訴，讓其時(shí)時(shí)刻刻感受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心，消除其顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。⑤飲食護(hù)理：胸腔手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第一天予以半流質(zhì)，脾破裂術(shù)后禁食至恢復(fù)肛門排氣后予以流質(zhì)，腮腺腫瘤術(shù)后6h即可進(jìn)食流質(zhì)，以易消化低鹽低脂適量優(yōu)質(zhì)蛋白為主，補(bǔ)充營養(yǎng)。注意少量多餐，搭配好食物，保持良好的色香味，以促進(jìn)食欲，盡量減少攝入水量。⑥管道的護(hù)理：脾破裂的尿毒癥患者置胃管、硅膠負(fù)壓引流管等，胸腔積液術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流及硅膠負(fù)壓引流管。所有管道做好標(biāo)記妥善固定后要經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲等情況，換藥翻身活動(dòng)時(shí)均應(yīng)注意防止滑脫，定時(shí)擠捏，保持引流通暢，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作原則，觀察并記錄引流物的顏色、量和性質(zhì)，注意有無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。⑦維持肢體功能位保持有效固定：外傷骨折手術(shù)后用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)針內(nèi)固定，注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，維持患肢良好的血液循環(huán)。⑧做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止感染并發(fā)癥：尿毒癥患者機(jī)體免疫力較差，且因臨床癥狀不典型而容易被忽視，除遵醫(yī)囑使用對腎功能影響小的抗菌素，觀察有無不良反應(yīng)外，還應(yīng)注意抗菌素及其他藥物應(yīng)用應(yīng)在透析后使用，避免透析時(shí)丟失，影響治療效果。進(jìn)行換藥更換引流管等操作時(shí)嚴(yán)格無菌原則，避免感染。2h翻身拍背一次，防止肺部感染。骨折患者則必須觀察足跟、骶尾部等受壓部位皮膚情況，防止壓瘡的發(fā)生。

3 討 論

尿毒癥長期透析患者，由于腎功能衰竭、尿毒素堆積、機(jī)體代謝紊亂，影響到身體的各種組織和器官，手術(shù)危險(xiǎn)性比腎功能正?；颊咛岣?；但只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)充分做好圍手術(shù)期處理，特別注意預(yù)防和處理外科并發(fā)癥，治療護(hù)理個(gè)體化，能夠使患者順利渡過手術(shù)期從而提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

[1]張明亮.無肝素血液透析在雙上尿路結(jié)石并尿毒癥患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(27): 80-81.

[2]張弘,利春葉.尿毒癥患者動(dòng)靜脈造瘺護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,6(17): 36.

[3]許際華,尹欣榮,周詠梅,等.尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的心理干預(yù)[J].武警醫(yī)學(xué),2004,1(15): 63.