王丹，李顯筑

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合研究所，黑龍江 哈爾濱 150090)

張仲景勤求古訓(xùn)、博采眾方而著成《傷寒論》、《金匱要略》，該書的問世使中醫(yī)藥辨治外感疾病和內(nèi)傷疾病理法方藥俱全。臨證時(shí)善于運(yùn)用經(jīng)方辨治疑難病和難治性疾病，往往效如桴鼓［1］。筆者在臨證時(shí)多依據(jù)仲景之法、效仿仲景之方治療難治性疾病，取得較好療效。

1 病情復(fù)雜纏綿可用合方治療

根據(jù)病勢(shì)之緩急，病情之輕重，仲景常合方加減而治之。如太陽病汗不如法，雖不徹而已汗，故以桂枝二麻黃一湯日再服而緩汗之;而未經(jīng)發(fā)汗病日已深故用桂枝麻黃各半湯頓服而急汗之;又如病腹?jié)M而兼表證者，以桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯主之，名為厚樸七物湯，表里雙解。筆者以五苓散合抵當(dāng)湯加減治療頑固癃證，太陽之邪循經(jīng)入府，膀胱氣化不利，而形成蓄水證，仲景以五苓散治療;而熱結(jié)膀胱，邪與血結(jié)，可形成其人如狂或發(fā)狂的蓄血證，仲景以桃核承氣湯和抵當(dāng)湯治療。近日治一位秦姓婦女，年近五十，病癃證十年，小便不暢，情志不舒時(shí)病情加重，神情焦慮。詳細(xì)詢問病史得知，十年前短期內(nèi)做七次流產(chǎn)手術(shù)，外感風(fēng)寒，而發(fā)此疾，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)而無效，十年間始終以西藥利尿劑維持。診其小腹脹滿，脈沉緊;視其顏面微浮，舌紫暗苔白滑。遂以五苓散合抵當(dāng)湯加減，方組:豬苓15g，澤瀉 15g，白術(shù) 15g，茯苓 20g，桂枝 20g，桃仁 15g，水蛭10g，牛膝 15g，花蕊石 20g，益母草 15g，水煎服，日3服，病人平素口干喜冷飲，囑其藥后飲熱水取微汗。服藥至第二日傍晚，尿出粉紅色混濁尿，持續(xù)2日后，尿量轉(zhuǎn)正常，尿色變清淡，病人停服西藥利尿劑。又在上方基礎(chǔ)上加黃芪40g，續(xù)服7劑，頑固癃證痊愈。

病癃證10年可謂頑疾，《素問·宣明五氣篇》“膀胱不利為癃”，膀胱不利系由實(shí)邪而致，蓄水蓄血并存，故以五苓散合抵當(dāng)湯加減治療。病程雖久，病機(jī)明確，系外邪深入下焦，水瘀互結(jié)，膀胱氣化不利而發(fā)病。方中花蕊石酸澀氣平，能化瘀血為水;益母草味辛微苦、性微寒，入血分活血祛瘀、通利小便;牛膝味苦酸、性平，疏利下行，活血化瘀、通利小便，引血下行、導(dǎo)熱下泄。服藥兩劑后，下焦瘀血濕濁從小便排出，故小便粉紅混濁，瘀祛濕出，故小便轉(zhuǎn)清淡。加黃芪益氣升陽以寧血，正是唐宗海治血四法之一。大凡實(shí)邪當(dāng)有去路，邪之去路，不外汗吐下利小便。水濕瘀血在下焦，當(dāng)從小便排出，所謂因勢(shì)利導(dǎo)，“其下者，引而竭之”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，綜觀諸藥，亦仲景化瘀利水法之大旨。

2 經(jīng)方劑量大小尤須學(xué)習(xí)實(shí)踐

仲景潛方用藥配伍精當(dāng)，其用量的經(jīng)驗(yàn)尤其寶貴。如三承氣的樸、實(shí)、黃、硝、草，根據(jù)熱邪和氣滯的程度輕重，調(diào)節(jié)諸藥的比例。所謂醫(yī)家不傳之秘密在于劑量，運(yùn)用仲景方時(shí)，尤需在意。筆者在使用防己黃芪湯時(shí)，體會(huì)頗深。防己黃芪湯異病同治，“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)”，“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)”皆可用之，原方劑量:防己一兩甘草半兩白術(shù)七錢半黃芪一兩一分生姜四片大棗一枚水煎服。筆者在治療風(fēng)水表虛證時(shí)，運(yùn)用此方，效如桴鼓，然若防己和黃芪的劑量不宗原方，則功效不顯。筆者常以防己黃芪湯治療糖尿病腎病浮腫，辨證屬風(fēng)水表虛者。例如，1995年春季，徐某，女，52歲，患糖尿病6年，近半年出現(xiàn)蛋白尿。半個(gè)月前出現(xiàn)顏面四肢浮腫，在某醫(yī)院服用中藥10余劑，腫勢(shì)未減輕。來診時(shí)，顏面色暗紅、如同長(zhǎng)期從事戶外勞動(dòng)、風(fēng)吹日曬之人(實(shí)為“尊容人”);面部及四肢浮腫明顯，自汗惡風(fēng)。脈浮數(shù)，舌體胖，質(zhì)淡，苔薄白。尿蛋白(++)，尿糖(+)，空腹血糖7.5mmol/L，證系消渴病并發(fā)風(fēng)水表虛證，治以防己黃芪湯，防己35g，甘草10g，白術(shù)15g，黃芪50g，生姜15g，大棗2枚，3劑水煎服，日服3次。囑病人服藥后注意保暖，避風(fēng)寒取微汗。3日后復(fù)診得知，服至第2日中午時(shí)，腫消大半，至第3日早飯后浮腫全消。又投以苓桂術(shù)甘湯“溫藥和之”，茯苓20g，桂枝15g，白術(shù)15g，甘草10g，5劑水煎服，日服2次。三診時(shí)病人顏面的暗紅色完全消失，治療前后判若兩人。

糖尿病腎病時(shí)出現(xiàn)的風(fēng)水浮腫，發(fā)病急，腫勢(shì)重，常伴有惡風(fēng)汗出，尿蛋白陽性。臨床上辨證使用防己黃芪湯時(shí)，應(yīng)注意藥物的劑量比例和中病即止的原則。該例患者，在某醫(yī)院曾服用中藥湯劑十余劑，腫勢(shì)未減，觀前方多為補(bǔ)腎利水之方，以療陰水之方治風(fēng)水表虛證，自然難以奏效。風(fēng)水既消，以苓桂劑“溫藥和之”鞏固療效。

3 分清病邪性質(zhì)方可有的放矢

痰濁、水飲、瘀血及寒熱等邪氣致病各有特點(diǎn)，如《金匱·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》第十三條云:“清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，……五邪中人各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)?！辈⌒盎騿为?dú)為病或夾雜為病，辨清病邪性質(zhì)與種類，方可有的放矢，祛除病邪。以胸痹為例，氣滯、瘀血、痰濁皆可導(dǎo)致胸痹發(fā)生，三者所致胸痹有輕重緩急之不同，臨床所見，痰濁型最重，瘀血型次之，氣滯型最輕。若不掌握此特點(diǎn)，痰濁之證卻投以活血之劑，血瘀之證卻投以理氣之劑，皆難以獲效。1998年曾治療一例胸痹病人，徐某，男，65歲，西醫(yī)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛，心痛頻發(fā)，一年間先后在中西醫(yī)院住院治療近4個(gè)月，心絞痛未得到控制，近1周出院來診。初診時(shí)面白微浮，心痛頻發(fā)，心痛徹背，服速效救心丸稍有緩解，背微惡寒，胸悶不舒，神疲氣短，舌體大，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈緊。此系陽微陰弦之胸痹，是痰濁痹阻心脈重癥，兼有心陽虛、心脈瘀阻。治以宣痹通陽、化痰祛瘀，方以枳實(shí)薤白桂枝湯加減。桂枝20g，栝蔞 15g，薤白 20g，厚樸 15g，枳實(shí) 15g，半夏 15g，人參15g，靈芝 15g，三七粉 5g(沖服)，琥珀粉 3g(沖服)，7劑水煎服，日3服。二診，心絞痛發(fā)作次數(shù)稍減，心痛已不徹背，余癥同前，又續(xù)服該方7劑。三診，心痛發(fā)作次數(shù)減半，胸悶明顯減輕，神疲氣短減輕，白膩苔減半，脈弦。以該方加減服至30劑時(shí)，心絞痛發(fā)作已減至每日3～5次，痛勢(shì)輕緩。后以此方加減續(xù)服30劑，心痛、胸悶、氣短消失。隨訪5年未發(fā)病。

此系陽微陰弦、痰濁壅盛之胸痹重證。就診前，曾服用益氣活血方藥近4個(gè)月，病情未得到控制。因其胸陽不振，痰濁壅盛，故以枳實(shí)薤白桂枝湯合栝蔞薤白半夏湯溫通心陽，逐飲化痰;心氣虛，故以人參益氣，靈芝養(yǎng)心安神;琥珀、三七皆善入血分，二者相配消瘀通脈。全方扶正祛邪，氣滯、血瘀、痰濁并治，而重在通陽豁痰。胸痹重癥正傷邪深，痰瘀膠結(jié)，非數(shù)劑可愈，故守方60余劑而邪祛正安。筆者將此方制成合劑，治愈胸痹重癥無數(shù)。

4 病位深淺不同用藥自當(dāng)有別

邪之侵入多是由淺入深，正如仲景所云“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”，外邪致病多是由外至內(nèi)，《傷寒》以三陰三陽分表里，《金匱要略》則以皮腠經(jīng)絡(luò)臟腑分表里。病位深淺有別，用藥輕重歸經(jīng)自有不同。如腎著之病，部位在腰，腰為腎之外府，外府受邪，容易內(nèi)傳中臟。然寒濕之邪痹阻于腰，和寒濕之邪內(nèi)侵于腎，治法各異。2000年曾治療一例張姓男子，42歲，8年前曾在寒濕之所工作，患腰痛病證，8年間服用中西藥物無數(shù)，腰痛依舊。初診時(shí)病人雙側(cè)腰痛，腰冷喜近溫?zé)?，腰部如裹布帶，小便如常。舌質(zhì)淡苔白滑，脈細(xì)。證屬寒濕痹阻于腰，治以溫脾散寒除濕，方用甘姜苓術(shù)湯，甘草 15g，干姜 20g，白術(shù) 15g，茯苓 20g，續(xù)斷 15g，7劑，水煎服，日服2次。二診時(shí)腰痛減半，腰重、腰冷亦減輕。續(xù)服7劑，三診時(shí)腰痛、腰冷、腰重皆愈。

臨證時(shí)，須辨明病變部位，深淺不同用藥有別，該例病已8年，所謂“衣里冷濕，久久得之”，病雖延年，病邪仍在外，正如尤在涇所云:“然其病不在腎之中臟，而在腎之外府。故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”，治療重在腰部，而非在腎。

5 古方治療今病，重在參悟變通

仲景時(shí)代距今已有2000余年，人類生存環(huán)境在不斷地變化之中，新的致病因素也在出現(xiàn)，如農(nóng)藥化肥的使用，放射物質(zhì)對(duì)人類的損害等等。以古方通治今之百病不太現(xiàn)實(shí)，但若能領(lǐng)悟仲景辨治疾病的思維方法，以仲景靈活之法，應(yīng)對(duì)當(dāng)今多變之疾，往往能收到意外之效。近日治療一例病人，男，50余歲，放射科醫(yī)生，20年前因放射線損傷而致白細(xì)胞低下，并導(dǎo)致遺傳性疾病。初診時(shí)見其顏面微浮，腰膝酸軟，乏力多汗，兩目干澀，白細(xì)胞2 700/mm3，20年間白細(xì)胞始終低于3 000/mm3，舌質(zhì)暗，少苔，脈細(xì)。治以益氣養(yǎng)血、酸甘化陰、滋補(bǔ)肝腎、解毒通絡(luò)。仿芍藥甘草湯，腎氣丸，大黃蜇蟲丸，自擬方治療，炙甘草10g，白芍藥15g，黃芪70g，當(dāng)歸 15g，太子參 15g，酸棗仁 20g，五味子 10g，熟地黃25g，山茱萸15g，山藥15g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，鹿角膠15g，菟絲子15g，水蛭10g，白花蛇舌草40g，金銀花25g，沙苑子20g，枸杞子15g水煎服，每日1劑，早晚各服1次。服至14劑時(shí)，乏力多汗，腰膝酸軟，兩目干澀均明顯減輕，白細(xì)胞已增至3 500/mm3，續(xù)服次方以鞏固療效。

《傷寒雜病論》并無直接治療此類疾病的方藥，分析其病機(jī)，為射線毒邪損傷骨髓之絡(luò)，內(nèi)有干血，肝腎精血虧虛。白細(xì)胞低下屬于中醫(yī)學(xué)血虛證范疇，芍藥甘草湯是酸甘化陰法的代表方劑，酸味和甘味藥配合，能夠化生陰血，治療陰血不足之證，“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也……若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！币罁?jù)此法，加入酸棗仁、五味子以助酸;黃芪、太子參以助甘，酸甘合用，化生陰血。乙癸同源，精血互生，故以六味滋補(bǔ)肝腎，以生精血。射線之毒邪深入骨髓絡(luò)，故以蟲類搜剔之水蛭，率領(lǐng)解毒之品，深入陰絡(luò)，清剿毒邪。鹿角膠善入督脈而生精血，“溫督脈之血”(《得配本草》);沙苑子、枸杞子補(bǔ)沖督之精血，系仿葉天士之學(xué)說。諸藥配合，滋補(bǔ)諸藥入肝腎而達(dá)奇經(jīng)，祛邪之品深入骨髓而解毒邪;酸甘合用以生陰血，健脾益氣以滋化源。至于骨髓之毒邪，化解而從小便排除，系仲景當(dāng)歸芍藥散之意。

習(xí)經(jīng)典之說，須參悟變通，仲師早已明訓(xùn):“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

［1］ 王丹，李顯筑.經(jīng)方治療胸痹心痛臨證心得［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(4):137 －138.